抗菌药物处方点评实例分析

·述评·抗菌药物处方点评实例分析李榕，蒋秀焰摇摇作者单位：猿缘园圆园园福建省长乐市医院药剂科摇摇【摘要】摇为规范抗菌药物的合理使用，对处方进行点评，发现存在或潜在的问题，制定干预和改进措施，促进临床合理用药。我院每月抽取上、中、下旬各一日处方，由处方点评工作小组对门诊抗菌药物处方进行点评，对不合理用药处方提交药物与治疗学委员会讨论，并将讨论结果通知处方医师签字，同时药师说明不妥原因。通过抗菌药物处方专项点评，对存在问题及时反馈医师，及时修改，提高了我院门诊处方质量。摇摇【关键词】摇抗菌药物；处方点评；实例分析摇摇【中图分类号】砸怨圆缘摇【文献标识码】粤摇【文章编号】员远苑源原猿圆怨远（圆园员员）园缘原园园园圆原园猿粤灶贼蚤皂蚤糟则燥遭蚤葬造阅则怎早孕则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶泽杂责藻糟蚤葬造悦葬泽藻杂贼怎凿赠砸藻增蚤藻憎泽摇蕴陨砸燥灶早，允陨粤晕郧载蚤怎原赠葬灶援阅藻责葬则贼皂藻灶贼燥枣孕澡葬则皂葬糟赠，云怎鄄躁蚤葬灶悦澡葬灶早造藻匀燥泽责蚤贼葬造，悦澡葬灶早造藻猿缘园圆园园，悦澡蚤灶葬摇摇【粤遭泽贼则葬糟贼】摇陨灶燥则凿藻则贼燥则藻早怎造葬贼藻贼澡藻则葬贼蚤燥灶葬造怎泽藻燥枣葬灶贼蚤遭蚤燥贼蚤糟泽，贼燥糟燥皂皂藻灶贼燥灶贼澡藻责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶葬灶凿枣燥怎灶凿贼澡葬贼贼澡藻责则藻泽鄄藻灶糟藻燥则责燥贼藻灶贼蚤葬造责则燥遭造藻皂泽，凿藻增藻造燥责蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶泽葬灶凿蚤皂责则燥增藻皂藻葬泽怎则藻泽贼燥责则燥皂燥贼藻则葬贼蚤燥灶葬造凿则怎早怎泽藻援悦燥造造藻糟贼藻凿蚤灶燥怎则澡燥泽责蚤贼葬造藻增藻则赠皂燥灶贼澡，葬灶凿蚤灶贼澡藻藻灶凿燥枣贼澡藻凿葬赠责则藻泽糟则蚤遭藻凿遭赠贼澡藻砸藻增蚤藻憎郧则燥怎责燥灶燥怎贼责葬贼蚤藻灶贼责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶葬灶贼蚤遭蚤燥贼蚤糟泽糟燥皂鄄皂藻灶贼泽燥灶蚤则则葬贼蚤燥灶葬造凿则怎早责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶葬灶凿贼则藻葬贼皂藻灶贼泽怎遭皂蚤贼贼藻凿贼燥贼澡藻悦燥皂皂蚤贼贼藻藻忆泽凿蚤泽糟怎泽泽蚤燥灶燥枣凿则怎早葬灶凿灶燥贼蚤枣赠贼澡藻责则藻泽糟则蚤遭蚤灶早责澡赠鄄泽蚤糟蚤葬灶贼燥凿蚤泽糟怎泽泽贼澡藻则藻泽怎造贼泽燥枣贼澡藻泽蚤早灶蚤灶早，憎澡蚤造藻责澡葬则皂葬糟蚤泽贼泽阅藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶憎则燥灶早则藻葬泽燥灶泽援杂责藻糟蚤葬造糟燥皂皂藻灶贼遭赠责则藻泽糟则蚤遭蚤灶早葬灶贼蚤遭蚤鄄燥贼蚤糟泽，凿燥糟贼燥则泽葬灶凿贼蚤皂藻造赠枣藻藻凿遭葬糟噪燥灶责则燥遭造藻皂泽，遭藻则藻增蚤泽藻凿贼燥蚤皂责则燥增藻贼澡藻择怎葬造蚤贼赠燥枣澡燥泽责蚤贼葬造燥怎贼责葬贼蚤藻灶贼责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶泽援摇摇【运藻赠憎燥则凿泽】摇粤灶贼蚤遭蚤燥贼蚤糟泽；孕则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶则藻增蚤藻憎泽；悦葬泽藻葬灶葬造赠泽蚤泽摇摇抗菌药物是临床应用最广泛的一类药品，同时不合理使用现象也较为普遍。超级细菌的出现再次敲响了警钟，严格控制抗菌药物滥用已刻不容缓［员］。圆园园苑年缘月员日卫生部颁发《处方管理办法》，明确指出医疗机构要制定处方点评制度，圆园员园年印发《医院处方点评管理规范（试行）》更是对如何组织开展处方点评做出具体规定。为掌握抗菌药物在我院门诊的使用情况，圆园园怨年远月—圆园员园年员圆月对门诊处方进行了抗菌药物专项点评，现将典型处方点评及工作体会总结如下。员摇资料来源本次分析的典型处方来源为我院圆园园怨年远月—圆园员园年员圆月间门诊抗菌药物处方。圆摇方法由处方点评工作小组每月抽查当月上、中、下旬各一日处方（我院门诊处方量员圆园园耀员远园园张辕凿）；筛选出使用抗菌药物的处方（外用的抗菌药物不包括在内）进行点评。点评内容包括对抗菌药物临床使用的适应证、药物选择、给药途径、用法用量、溶媒选择、重复用药、药物相互作用、配伍禁忌等。不合理用药处方点评的依据为药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国医师药师临床用药指南》、《新编药物学》（第员远版）以及国内外公开出版的医药学专业书籍等。点评结果提交药物与治疗学委员会讨论，对不合理处方由药师与相关医师沟通交流，及时纠正。猿摇典型处方分析处方中不合理用药主要表现为无适应证用药、选药不合理、给药方式不合理、选择溶媒不当、用法用量不当以及重复用药等。一张处方常同时存在对多种问题，现就存在问题较多，较为普遍的处方进行分析探讨。例员，患者，男，源愿岁，诊断：腹痛。处方：园郾怨豫氯化钠注射液缘园园皂造垣头孢哌酮钠他唑巴坦钠源早垣维生素运员注射液圆园皂早，静脉滴注。分析：（员）适应证不明确：未明确感染指征的情况下使用抗菌药物。（圆）药物选择：头孢哌酮钠他唑巴坦钠仅用于治疗由对头孢哌酮单药耐药，对本品敏感的产β原内酰胺酶细菌引起的中、重度感染。（猿）给药途径：维生素运员药品说明书中明确的给药方式为：肌内注射、皮下注射、静脉注射，其中肌内注射与皮下注射为常规给药方式，静脉注射仅为重症患者的给药方式，并未记载有静脉滴注的给药方式，《新编药物学》第员远版也未提及静脉滴注［圆］。原因有：首先，维生素运员为脂溶性，不溶于水，用水溶性溶媒稀释后，容易产生微小的液滴。其次，维生素运员稳定性差，遇光易分解，放置时间稍长时会颜色加深，变质或疗效降低。最后，维生素运员注射液制剂辅料中含有吐温原愿园、丙二醇等。其中吐温为表面活性剂，毒性较大。一般仅用于肌肉注射，但在紧急情况时，用于重症患者静注时，给药速度不应超过员皂早辕皂蚤灶。（源）用法用量：根据头孢哌酮钠他唑巴坦钠药品说明书：成人用量圆早辕次，每愿澡或员圆澡静脉滴注员次。该处方源早辕次，剂量过大。（缘）溶媒：根据头孢哌酮钠他唑巴坦钠药品说明书：宜选用缘豫葡萄糖注射液或氯化钠注射液员缘园耀圆缘园皂造静脉滴注，该处方选用园郾怨豫氯化钠溶液缘园园皂造，量过大。例圆，患者，男，远缘岁，诊断：感冒。处方：园郾怨豫氯化钠注射液员园园皂造垣头孢吡肟圆早垣地塞米松缘皂早，静脉滴注，缘豫葡萄糖注射液圆缘园皂造垣硫酸依替米星注射液园郾圆早，静脉滴·圆·悦造蚤灶蚤糟葬造砸葬贼蚤燥灶葬造阅则怎早哉泽藻，酝葬赠圆园员员，灾燥造郾源晕燥郾缘悦注。分析：（员）适应证：中医诊断“感冒”类似于西医的上呼吸道感染，上呼吸道感染大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。上呼吸道感染者怨园豫以上由病毒引起，因此，除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素［猿］。（圆）药物选择：头孢吡肟为第四代头孢菌素，在我院为特殊使用抗菌药物，仅在患者病情较为严重情况下使用。氨基糖苷类抗生素有明显的耳、肾毒性。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。（猿）用法用量：根据头孢吡肟药品说明书：成人和≥员远岁儿童或体重≥源园噪早儿童患者，可根据病情，员耀圆早辕次。员次辕员圆澡。依替米星成人用量为园郾员园耀园郾员缘早，员耀圆次辕凿。老年患者接受主要自肾排出的药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的圆辕猿耀员辕圆［源］。（源）联合用药：联合用药无指征。头孢吡肟与硫酸依替米星均有肾毒性，远缘岁老人肾功能呈生理性减退，由于药物自肾排出减少，易导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生［缘］。例猿，患者，女，员愿岁，诊断：气管炎。处方：盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片员缘园皂早，猿次辕凿，克拉霉素缓释片园郾缘早，员次辕凿，维生素月远片圆园皂早，猿次辕凿，镇咳宁胶囊园郾苑早，猿次辕凿，均口服猿凿。分析：重复用药：克林霉素、克拉霉素同作用于细菌核糖体缘园泽亚基，通过抑制细菌蛋白质的合成起到抗菌作用，由于作用于同一靶点而产生拮抗作用，故二者不宜联用。建议选择其中一种抗菌药物治疗。例源，患者，女，源源岁，诊断：上呼吸道细菌感染。处方：阿奇霉素肠溶片园郾圆缘早，圆次辕凿，头孢克肟胶囊员园园皂早，圆次辕凿，均口服猿凿。分析：（员）用法用量：阿奇霉素是大环内酯类抗生素，贼员辕圆为猿缘耀源苑澡，员次辕凿给药即可，猿凿一个疗程，可维持稳定血药浓度达员园凿。圆次辕凿用法不妥，药物容易蓄积，毒性增加。随意增加服药次数，员凿中多次服用阿奇霉素，对改善病情无济于事，反而使不良反应增加。建议员次辕凿给药。（圆）联合用药：抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。建议选用阿奇霉素即可。例缘，患者，女，远员岁，诊断：皮肤软组织挫伤。处方：头孢克肟分散片圆园园皂早，猿次辕凿，口服，源凿。分析：皮肤软组织挫伤，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌，以革兰氏阳性菌为主，一般首选对革兰氏阳性菌感染效果肯定的杀菌剂。头孢克肟为第三代头孢菌素，对革兰氏阴性菌作用较强，对革兰氏阳性菌作用不如一代、二代头孢菌素。建议选用一代头孢，如头孢唑啉、头孢拉定。例远，患者，女，远远岁，诊断：圆型糖尿病。处方：左氧氟沙星氯化钠注射液园郾猿早，静脉滴注，员次辕凿，猿凿，热林清颗粒源早，猿次辕凿，口服苑凿，格列齐特片愿园皂早，圆次辕凿，口服苑凿。分析：（员）诊断书写不全，漏写感染诊断。（圆）左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在口服降糖药的糖尿病患者，可能出现血糖增高或降低现象，不利于患者血糖的控制，必要时应监测血糖［远］。例苑，患者，女，源愿岁，诊断：月经不规则。处方：头孢丙烯分散片园郾圆缘早，圆次辕凿，口服，远凿。分析：月经不规则即月经失调，无感染指征，使用抗菌药物无适应证。猿摇讨论猿郾员摇领导的重视是做好该项工作的先决条件摇在我院领导的大力支持下，首先通过全院医师业务学习讲座让医师了解到当前抗菌药物不合理使用的现状，由药师讲解当前我院医师处方、病历使用抗菌药物存在的问题，为药师下临床与医师沟通交流打下基础。通过院领导的反复强调，使得处方点评工作顺利开展。猿郾圆摇制定合理的干预措施是保证处方点评顺利开展的重要手段摇我院为加强抗菌药物临床应用的管理，制定了一系列干预措施，如找医师签字、讲座培训，药讯通报等形式，取得了一定的效果。猿郾圆郾员摇找医师签字摇对不合理处方由医务部门联合药剂科通知开方医师，请医师仔细检查自己的处方，如同意药事管理与药物治疗学委员会意见则在处方上签署名字，如有异议，写出理由。猿郾圆郾圆摇讲座培训摇针对门诊处方中存在的问题，药剂科负责整理总结成培训材料，由医务部门定期召集相关医师，进行抗菌药物知识讲座。加强临床医师与药师的沟通，促进了临床医师合理用药水平的提高，降低药源性疾病的发生，减轻患者经济负担。猿郾圆郾猿摇药讯通报摇把门、急诊抗菌药物处方点评中普遍存在的问题通过药讯的形式反馈到临床，避免了相同问题的重复发生，也起到了一定的警示作用。猿郾圆郾源摇警示谈话摇对于拒绝签字，出现相同问题猿次以上的医生，由医务部门找医师进行诫勉谈话，通过扣发与处方等金额的奖金等措施，责令医生进行整改。猿郾圆郾缘摇公示前十位抗菌药物用量及前十位医师使用情况摇我院通过在院务公开栏公示前十位抗菌药物及前十位医师用药情况表，对前三位抗菌药物进行限量采购等措施，有效遏制了抗菌药物滥用情况。猿郾圆郾远摇实行抗菌药物分级管理摇借助医院局域网实行抗菌药物分级管理，避免药师因工作量大而把关不严的现象。我院通过参照卫生部猿愿号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》并结合我院具体情况制定了抗菌药物分级管理目录，通过局域网设置，实现了电脑自动管理。猿郾猿摇处方点评有一定的滞后性摇处方有别于病历，对患者的各项生理指标不了解，也不能对患者的病情变化进行跟踪观察，无法进行全面分析；同时处方点评是回顾性分析，有一定的滞后性，药师还应加强处方审核工作［苑］。调剂药师工作量大，临床知识有限，难以全面进行审核，将考虑引进合理用药软件，为医师开具处方时提供实时帮助，同时也是不合理处方的第一道防线。猿郾源摇药师应注重自我学习与提高摇药师要想胜任处方点评工作，除了必须具备系统的药学知识外，还必须具备一定的临床知识及与医生和患者沟通的技巧。通过处方点评工作，药师发现自身不足，需要不断的更新和增加自己的知识层面，巩固专业知识和技能，只能这样，才能真正承担起