抗菌药物处方的审查要点

抗菌药物处方的审查要点临床药师王怀冲杭州市红会医院药典知识《中国药典》2010年版凡例中的贮藏温度“常温”系指？答案：10-30℃根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（【2009】38号文件）,对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应:A.及时将预警信息通报本机构医务人员；B.应慎重经验用药；C.应参照药敏试验结果选用；D.应暂停该类抗菌药物的临床应用细菌耐药监测卫办医政发【2009】38号文件√内容提要一、审核过敏试验二、审核使用权限三、审核注射剂溶媒四、审核与临床诊断的一致性五、审核给药剂量六、审核剂型与给药途径七、审核给药次数（使用频率）八、审核相互作用和配伍禁忌九、讨论十、案例分析《处方管理办法》对药师如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师药学专业素质提出了更高的要求。医院应该重新制定了处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药合理性的审核。现就如何审核门诊抗菌药物处方用药的合理性进行讨论，仅供参考。一审核过敏试验一审核过敏试验《处方管理办法》要求：注明皮试结果。皮试结果的注明：皮试应该写“阴性”不应该以“—”表示，盖阴性章，皮试阴性后需要连续使用可以写“续用”或“免皮试”。依据：《药品说明书》、《临床用药须知》、《诊疗规范》等。一审核过敏试验对说明书及有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试(阴性)或皮试(免)或续用，绝对不允许发药。二审核使用权限二审核使用权限《抗菌药物使用指导原则》要求：分线分级管理。审核处方医师是否根据临床诊断及患者的病情来选择适合级别的抗菌药物进行治疗：1.一般对轻度与局部感染应首选用非限制使用抗菌药物进行治疗；二审核使用权限2.对严重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感患者，才能选用限制使用抗菌药物进行治疗，其处方应经具有主治医师以上专业技术职称任职资格的医师同意并签名；二审核使用权限3.如需要应用特殊使用抗菌药物进行治疗时，患者病情应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，其处方经具有高级专业技术职称任职资格医师同意并签名；4.紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》未来：第五代头孢菌素:头孢洛林与头孢比普医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（【2009】38号文件）三审核注射剂分散媒三审核注射剂分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药物有耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH6～7)条件下较稳定，其酸性或碱性增强均可加速其分解，所以宜用氯化钠注射液或注射用水作分散媒。三审核注射剂溶媒大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄糖注射液中效价明显下降，在氯化钠注射液中产生盐析形成沉淀，故应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中，且药物浓度不宜超过0.1％～0.5％。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。三审核注射剂溶媒亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠粉针剂、碳酸氢钠注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷类如阿米卡星在近中性溶液中稳定，iv时不宜选用酸性或碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为溶媒。三审核注射剂溶媒忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌药处置，必须用葡萄糖注射液时，可以加入5％碳酸氢钠注射液（0.5～1.0ml）将PH值调节在6左右后配制，有利于抗菌药的稳定性和有效性。慢性肾炎、支气管哮喘、高血压的患者需要限盐三审核注射剂溶媒《新编药物学》（第17版）推荐在500ml葡萄糖注射液中加入5％碳酸氢钠注射液0.5ml比较合适。儿童输液量较小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氢钠注射液的相应比例调配即可。5％碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射液中必须先混匀再加抗菌药。把红霉素效价提高十倍三审核注射剂溶媒3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品氟喹诺酮类如甲磺酸培氟沙星与含氯离子的注射液联用易产生沉淀，故不能用含氯离子的注射液作溶媒，宜选用5％葡萄糖注射液。氟罗沙星三审核注射剂溶媒3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品两性霉素B粉针剂不可用电解质溶媒配置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，否则将导致沉淀生成。注意im青霉素和普鲁卡因青霉素等，按照药品说明书的要求用灭菌注射用水。•每50万单位青霉素钠溶解于1ml灭菌注射用水，超过50万单位则需加灭菌注射用水2ml，不应以氯化钠注射液为溶剂。•普鲁卡因青霉素供肌内注射，临用前加适量灭菌注射用水使成混悬液，每次40万～80万单位，每日1～2次。三审核注射剂溶媒3.3溶媒使用量或配制的药物浓度3.3.1青霉素及头孢菌素类，静脉输液量为100ml～200ml为宜，输注时间控制在0.5～1.0小时，溶液量过大（500ml），溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。三审核注射剂溶媒3.3.2氨基糖苷类、林可霉素类，静脉输注，如果液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴时，每0.5g至少加液体200ml，林可霉素每0.6g至少用200ml，滴注时间要维持1小时以上，用药才安全。林可霉素对需氧革兰阳性菌有较高抗菌活性，厌氧菌有良好的抗菌作用，骨髓炎治疗优选三审核注射剂溶媒3.3.3乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释浓度一般小于0.1%。3.3.4氯霉素注射液为非水溶媒，每0.25g(1支)至少用稀释液100ml稀释，以防止氯霉素析出。•氯霉素对造血系统有严重不良反应。•伤寒和副伤寒等沙门菌感染首选氟喹诺酮类，头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期四审核与临床诊断的一致性四审核与临床诊断的一致性4.1年龄禁忌：审核处方医师是否根据抗菌药物适应证及患者的病情来选择合适的药物进行治疗，如给上呼吸道感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物，给妊娠期妇女和8岁以下患儿开四环素类抗菌药物，给18岁以下未成年患者开氟喹诺酮类抗菌药物，给新生儿及2月龄以下患儿开磺胺类抗菌药物，均为选药不合理。氨基糖苷类对需氧的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌作用强，有的品种对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌或结核杆菌也有抗菌作用。但对阴性球菌作用差，对厌氧菌和链球菌无效，对肠球菌属多不敏感或耐药。四审核与临床诊断的一致性4.2针对临床不对症用药问题：不对症用药现象临床上时有发生，例如药品说明书标明的适应证或功能主治为治疗甲病，医师根据多年的临床经验，却认为其对治疗乙病也有效果，因此处方用于治疗乙病，扩大了临床适应证（即所谓的老药新用）。四审核与临床诊断的一致性药品对症治疗才能治病救人，不对症使用反而会延误病情。所以，任何一种药品其适应证(有效性)和安全性在经过临床前动物实验证实以后，还必须经SFDA批准进行进一步的临床试验，经注册后方可上市；随着对上市药品的认识与研究的进一步深入，当发现其还有新的适应证时，也必须依照国家药品注册的有关规定，注册审批后方能使用。四审核与临床诊断的一致性《药品管理法》第48条第3款第6项规定：所标明的适应证或者功能主治超出规定范围的药品，按假药论处。该项规定有两点值得强调：一是适应证或功能主治范围“超出”规定，而非指变更；二是所标明的“标”，表明超出功能主治规定范围的内容有资料记载，也即一定有载体承受，这样的规定，排除了口头表达夸大适应证等方式。四审核与临床诊断的一致性《药品管理法》第48条第2款第2项规定假药情形：以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。后者即强调了对症治疗的严肃性，也充分表现了药品有相当强的专业属性：对症使用药品，可治病救人；不对症使用，不仅不可治病救人，反而可能延误病情。四审核与临床诊断的一致性对于临床中医师在没有任何科学实验数据的前提下，仅凭自己的经验、知识和感觉判断，擅自扩大适应证，虽然不按照《药品管理法》第48条第3款第6项界定为按假药处理，但却是对患者极不负责的表现，因违反医疗常规增大了执业风险。试想，如经治疗有效，医患关系相安无事；但如果造成患者伤害、无效或患者及其家属不满意等，必然引发医疗纠纷。四审核与临床诊断的一致性2002年4月4日颁布的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》都明确指出：由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。也即医疗事故纠纷诉讼采取的是“举证责任倒置”原则。四审核与临床诊断的一致性按照举证责任倒置原则，当出现用药纠纷时，医院必须证明损害结果与其医疗行为之间不存在因果关系或证明医院不存在医疗过错，才可能免除责任。此时，医院无法提供有力的证据证明这种用药有科学依据，因此存在医疗过错，必须承担由此所带来的不利法律后果。四审核与临床诊断的一致性用药与临床诊断不一致的处置——加强沟通，如果是处方医师不同意药师关于处方用药与“临床诊断”不相符的判定时，应该由处方医师重签名，以示负责，不要轻易拒绝调剂。这样不违背了“药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂”的规定。四审核与临床诊断的一致性首先，医师是医疗服务的主体，药师审核处方是医疗服务的延续。当药师告知医师处方用药与“临床诊断”不相符问题后，医师能签字负责，说明医师是经过慎重考虑后作出的判断，不存在药师审方不力的问题。四审核与临床诊断的一致性其次，处方用药与“临床诊断”不相符问题难界定。因在很多情况下，药师对患者的治疗背景不清楚。如“临床诊断”肺结核，处方用药“护肝片”，从处方用药与“临床诊断”相符性来判断，“护肝片”肯定不能治肺结核。但如果处方诊断写成“药物性肝损害”，又会影响患者用药的依从性。这种处方就不能判定为用药不当。四审核与临床诊断的一致性另外，在“诊疗常规”中的临床药物治疗还存在很多药品说明书以外的行之有效用法，如肾绞痛发作时使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁治疗瘙痒性皮肤病等等。再者，如果药师和医师在日常工作中时常为处方用药与“临床诊断”不相符的问题争执不休，也不利于正常医疗活动的进行。甲硝唑主要用于抗滴虫、抗阿米巴原虫和抗厌氧菌感染的治疗。其12种新用途：感染性腹泻、伪膜性肠炎、慢性溃疡性结肠炎、咯血、“支气管肺炎、支气管扩张伴感染、支气管哮喘伴感染所致的久咳伴脓痰”、驱蛔虫、内痔出血、疥疮、丘疹性荨麻疹、银屑病。五审核给药剂量五审核给药剂量给药剂量过大会造成抗菌药物的浪费，给药剂量过小又达不到治疗效果，因此处方医师应按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易到达部位的感染(如中枢神经系统感染等)时，应选用抗菌药物的较大剂量(治疗剂量范围高限)；五审核给药剂量治疗单纯性下尿路感染时，由于多数抗菌药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用抗菌药物的较小剂量(治疗剂量范围低限)。如左氧氟沙星用于治疗单纯性下尿路感染时，1天只需0.2g；而用于治疗肺部感染时，1天需要0.4g。六审核剂型与给药途径六审核剂型与给药途径注射途径选择失误，有时会给患者造成伤