胸部损伤

胸部损伤Thoracictrauma外护教研室赵娟目录-胸部损伤一、肋骨骨折二、气胸（一）闭合性气胸（二）开放性气胸（三）张力性气胸三、血胸四、心脏损伤解剖生理胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨构成胸廓的骨性支架,外被肌肉、软组织和皮肤,以更好的保护内部脏器.胸膜是一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部。脏胸膜胞覆于肺的表面，壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，形成一个封闭的腔隙，即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。胸膜腔内的压力，不论吸气或呼气时，总是低于外界大气压，故称负压。胸膜腔内仅有少量浆液，可减少呼吸时摩擦。胸腔分为三部分：左肺间隙、右肺间隙和纵膈。左肺间隙包括左肺和壁、脏层胸膜。右肺间隙包括右肺和壁、脏层胸膜。纵膈在胸腔中央，其间有食管、气管、大血管、心脏和心包。纵膈位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。胸部是身体暴露较大的部分，易受外伤。分类依据是否伤及胸膜腔,造成胸膜腔与外界是否相通分为开放性胸部损伤闭合性胸部损伤一、肋骨骨折Ribfracture肋骨骨折在损伤中最常见，可分为单根、多根，多根多处骨折。1-3肋较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，不易骨折，若有骨折发生，说明受到的外力较大，对于内脏的损伤也较为严重。第8～10虽长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第11，12肋前端游离，不固定较少发生骨折。4-7肋自身较长且前后固定易发生骨折。老年人因骨质疏松，脆性大，易骨折。病因1、直接暴力2、间接暴力3、其它：老人，肿瘤胸部闭合伤时的骨折类型1．在着力点处：2．胸腔受前后压力压迫时；3．受到来自侧方的力压迫时；4．受左右交错的压力压迫时；1、单根或数根肋骨单处骨折,主要是骨折部位的疼痛和并发症（血气胸、皮下气肿、肋间大动脉血管破裂）2、相邻多根多处肋骨骨折,因为形成软化胸壁(连枷胸),而出现反常呼吸运动，纵膈扑动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，以及影响静脉回流，甚至可发生呼吸和循环衰竭。病理生理反常呼吸产生机理反常呼吸产生机理反常呼吸——连枷胸——胸壁软化——多根多处反常呼吸的损害（1）肺不能正常舒张、收缩、呼吸功能↓，缺氧（2）纵隔扑动，静脉回流↓（3）处理不及时呼吸循环障碍死亡吸气呼气临床表现1、疼痛2、呼吸困难：（1）疼痛；（2）反常呼吸3、查体：肿胀、畸形、反常呼吸、压痛、骨擦音4、胸X线片：根数、部位、错位、并发症，但肋软骨骨折不能显示.诊断：骨擦音，胸片处理原则（1）-闭合单处重点是止痛、固定和预防肺部感染。止痛方法：固定，口服肌注药物，肋间N封闭。胶布固定法：用一寸宽胶布,超越伤侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重叠1/3),呼气末屏气粘贴.处理原则（2）-闭合性多根多处采用加压包扎，消除反常呼吸运动,协助咳痰,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅,必要时行气管镜吸痰或气管切开。局部处理方法（1）包扎固定法：现场，面积小，非心前区（2）牵引固定法（3）内固定法，同时开胸（4）呼吸机正压通气治疗处理原则（3）-开放性肋骨骨折清创、固定。胸膜穿破者，胸腔闭式引流。应用抗生素，以防感染。二、气胸Pneumothorax气胸概念：胸膜腔内积气(Pneumothorax)分类：闭合性气胸(closedpneumothorax)开放性气胸(openpneumothorax)张力性气胸(tensionpneumothorax)闭合性气胸机理：空气经肺或胸壁的伤口，进入胸膜腔，伤口立即闭合。小量气胸：肺萎陷30%无症状。大量气胸：表现出胸闷,胸痛,气短。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线：显示肺萎陷和胸膜腔内积气,部分有积液.处理：小量气胸：1-2W自行吸收大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流、促肺扩张、抗生素开放性气胸概念：多为枪弹伤或刀刺伤致胸壁伤口,使胸膜腔与外界相通，空气可经胸壁伤口随呼吸而自由出入胸膜腔。病理生理纵隔扑动（吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵膈向健侧进一步移位；呼气时，两侧压力差缩小，纵膈移回伤侧，导致纵膈随呼吸运动而左右摆动。）图1.两侧胸膜腔压力不等,纵隔向健侧移位,影响其扩张。2.纵隔扑动,并影响血液回流,引起循环功能失调。3.含氧量低的气体反复交换,造成缺氧和二氧化碳潴留。吸气呼气纵隔扑动临床表现呼吸困难，发绀、休克气体进出声（吹风声）气管、心脏向健侧移位，局部体征伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。处理紧急处理：立即封闭伤口胸穿减压、暂时缓解呼吸困难来院处理1.吸氧、输血、补液、抗休克2.清创、缝合3.胸腔闭式引流4.有指征开胸探查5.应用抗生素张力性气胸—高压气胸常见大肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂.裂口形成单向活瓣,空气只能进入不能排出,压力升高,伤侧肺萎陷,纵隔移位,而影响健侧,使呼吸循环功能严重紊乱.气体溢出至皮下形成皮下气肿.张力性气胸—高压气胸机理：活瓣作用胸内压↑——纵隔移位——两肺受压——循环阻力↑——呼吸循环衰竭吸气呼气临床表现极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓、休克，纵隔皮下气肿、纵隔移位；伤胸饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度↓，呼吸音消失。上述症状进行性加重。X线：胸腔大量积气，肺萎缩。处理立即排气减压胸腔闭式引流术必要时剖胸修补或行肺段或肺叶切除应用抗生素,预防感染.三种气胸比较闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀、休克较大肺泡裂伤支气管破裂大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀、休克，胸穿有高压气体向外冲三、血胸Hemothorax血胸概念：胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.常伴有气胸称为血气胸.出血来源：利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血。病理生理1.失血性休克2.积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能不全3.血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋白作用4.血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能。5.感染——脓胸临床表现（1）根据出血量、速度、病人体质不同表现各异1.小量500ml，无症状，肋膈角消失。2.中量（500-1000ml）或大量（1000ml），休克征象，胸内大量积液及压迫征象；3.合并气胸显示气液平面小量中量大量临床表现（2）4.进行性血胸（1）p↑、Bp↓（2）Bp不升或升后又降（3）Hb、RBC、HCT↓（4）血凝抽不出，而胸片影增大（5）闭引200ml/h、3h，5.感染性血胸伤后72h，寒战，高热，WBC20,000个/mm3胸水：RBC:WBC100:1。涂片培养确定致病菌。治疗（1）1.非进行性血胸（1）小量：观察24h摄片，自行吸收（2）积血量多，胸腔穿刺抽出积血，以及胸腔闭式引流。2.进行性血胸输血补液，抗休克，术前准备，手术。治疗（2）3.凝固性血胸出血停止后及早开胸，清除血块和积血4.机化性血胸伤情稳定后及早进行血块清除及纤维组织剥脱术。5.感染性血胸：按脓胸处理。四、心脏损伤分类心脏挫伤(cardiaccontusion)心脏破裂(cardiacrupture)心脏挫伤心脏挫伤的程度和范围，轻者为心外膜或心内膜下心肌出血，少量心肌纤维断裂，重者为心肌广泛挫伤、大面积心肌出血，甚至坏死。心脏挫伤修复后可能遗留瘢痕，严重者可能日后发生室壁瘤。严重心脏挫伤的致死原因多为严重心律失常或心力衰竭。临床表现轻度心脏挫伤可能无明显症状，中重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状。病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。心脏挫伤的处理，主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭。这些严重并发症一般在伤后早期出现，但也有迟发者。心脏破裂【病因】多由尖刀锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致，少数则由于暴力撞击前胸引起心脏破裂。心肌梗塞达到6~7小时以上还未缓解时，由于中心粒细胞侵润而使心肌软化，在血流冲击下，也可以出现心脏破裂，是心梗的重要并发症之一。以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。【病理生理及临床表现】心脏出血外溢，心包裂口保持开放畅通者，血液将从前胸伤口涌出或流入胸膜腔。临床上出现低血容量征象：如面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。心包无裂口或裂口较小不甚通畅者，心脏出血不易排出而在心包腔内积聚。由于心包缺乏弹性，腔内急性少量血液(0.1-0.2L)积聚，即可使心包腔内压力升高，压迫心房和腔静脉，并限制心室舒张，降低心房心室压力阶差，形成心脏压塞征，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压下降．产生急性循环衰竭。病人诉心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿至无尿、面色苍白、脉搏微弱，有时可扪及奇脉，血压下降或不能测出，但静脉压升高1．7kPa(15cmH20)。【诊断检查】在开放性胸部损伤心脏破裂病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状，不难作出诊断。在闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三联征：①静脉压升高；②心搏微弱，心音遥远；③动脉压降低。疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。两维超声心动图亦可确定心包积血的诊断。【治疗原则】心脏破裂应立即施行手术抢救。五、胸腹联合伤胸腹联合伤即穿透性或钝性伤所致创伤性膈肌破裂。若胸部和腹部同时损伤但不伴膈肌破裂则相互称为合并伤。膈肌破裂口较大时，腹内脏器可嵌入胸腔，形成创伤性膈疝。胸腹联合伤表现兼有胸部和腹部损伤的症状。膈肌破裂必须手术治疗。护理评估（一）健康史:1.一般资料2.受伤史（二）身体状况（三）心理-社会状况护理诊断1.气体交换受损：与疼痛、腹部损伤、胸廓运动受限、肺萎缩等有关。2.心输出量减少：与大出血、心律失常、心功能衰竭等有关。3.疼痛：与组织损伤有关。4.焦虑/恐惧：与突然、强烈的意外创伤有关。5.潜在并发症：肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞护理措施（一）现场急救1、连枷胸：加压包扎。2、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。（二）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸（三）病情观察1.严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包压塞征象（四）维持正常心输出量1.迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术（五）减轻疼痛与不适1.肋骨骨折：胸带固定1%普鲁卡因封闭2.连枷胸：悬吊牵引内固定术3.非药物性4.遵医嘱使用止痛剂（六）预防感染1.密切观察体温变化2.配合医师及时处理伤口3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.保持胸膜腔闭式引流通畅5.遵医嘱使用抗生素6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素（七）心理护理1.加强病房巡视，增进与病人的交流。2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。4.关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。5.介绍各项检查治疗护理相关知识。健康教育（一）急救知识1.急诊术前指导2.变开放性损伤为闭合性损伤3.刺入心脏的异物不急于拔除4.家属应详细介绍病人的受伤史（二）介绍各项检查治疗护理相关知识1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项2.体位指导3.指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽4.鼓励病人早期活动（三）出院指导1.注意安全，防止意外事故的发生。2.出院后1、3月回院复查，如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医3.休息与活