胸部损伤护理查房(1)

内容概要健康教育护理诊断及措施病史简介相关知识吴天云胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的重要因素。肋骨骨折连枷胸一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。症状体征1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.维持呼吸功能:气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。4.应用抗菌药，预防感染。治疗气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性气胸开放性气胸Text1张力性气胸三种气胸比闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现处理原则肋骨骨折大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难胸带加压包扎锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克封闭胸壁伤口肺大疱肺裂伤支气管破裂大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲穿刺抽气或胸腔闭式引流吴天云床号：8病室2床姓名：王全威性别：男年龄：44岁职业：自由主诉：高处摔伤约五小时诊断：胸部外伤病史介绍吴天云四史五方面六心理社会七体格检查吴天云现病史：该患者于约五小时前不慎从高处坠落伤及胸部后，现胸闷胸痛，时有咳嗽咳痰，偶有喘促，无意识不清，患者自行于家中休息后上诉症状未见明显缓解，故患者为求急救治疗来我院就诊，门诊经检查后以“胸部外伤”收入院。入院时患者胸闷胸痛，时有咳嗽咳痰、喘促，无腹胀腹痛，头晕头痛，无恶心呕吐，平车推入病室。四史吴天云既往史：患者否认药物过敏史，有高血压病史两年，心脏病病史4年，结核病史一年，胸部外伤史三年个人史：患者嗜烟约30年平均40支嗜酒约30年平均3两/日家族史：否认家族中遗传疾病。四史吴天云饮食：流质饮食睡眠：良好二便：和自理能力：较差健康意识：欠佳五方面吴天云精神状态：一般心理状态：焦虑社交能力：良好对疾病认识：部分了解经济状况：一般家庭关系：和睦六心里社会吴天云T:36.8℃P:105次/分R:22次/分BP：150/100mmHg患者中年男性，平车推入病房，神清，面色痛苦，呼吸略促，周身多处擦皮伤。体格检查影像学检查胸部X线（自备）示：左侧多发肋骨骨折，左侧液气胸心电图检查示：窦性心律。异常化验：无辅助检查入院诊断多发伤左侧多发肋骨骨折左侧胸腔积液左侧气胸创伤性湿肺吴天云于2016年3月27日在急诊局麻下行左胸腔闭式引流术，手术过程顺利，遵医嘱给予一级护理，给予持续低流量吸氧，心电血压血氧监测，查切口敷料固定在位，胸腔闭式引流管固定在位，遵医嘱给予抗炎、化痰、止血等对症治疗。治疗吴天云护理诊断P2气体交换受损与肺损伤、胸廓运动受限有关P1疼痛与胸部外伤有关P4焦虑与担心病情及愈后有关P3低效型呼吸形态与胸部损伤，肺换气功能降低有关护理诊断P6有引流不畅的可能与引流管受压扭曲有关P7营养失调与进食流质饮食有关P8潜在并发症：有下肢深静脉血栓的危险P5清理呼吸道低效与疼痛咳嗽无力有关吴天云护理措施：疼痛与胸部外伤有关P11、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和程度。2、观察患者的伴随症，有无恶心、呕吐等。3、按三级止痛的方法，必要时遵医嘱给予止痛剂。4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5、转移注意力，如听音乐或看电影等。评价效果：患者疼痛感有所减轻吴天云护理措施：气体交换受损与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、遵医嘱给予持续低流量吸氧，改善胸闷气短等不适症状2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。4、遵医嘱给予患者雾化吸入，促进有效咳嗽、咳痰。P2评价效果：患者无胸闷、气促吴天云护理措施：低效性呼吸形态与胸部损伤肺换气功能降低有关1、抬高床头保证患者半卧位，有利于呼吸2、保持氧气管道的通畅3、鼓励患者咳嗽，深呼吸，必要时咳痰4、保证胸腔闭式引流管通畅，防止扭曲打折引起呼吸困难。P3评价效果：病人维持正常的呼吸形态吴天云护理措施焦虑：与担心病情及愈后有关P41、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。2、介绍床位医生，科室环境。3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4、给予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。效果评价:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗吴天云护理措施清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关P51、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。2、遵医嘱给予化痰抗炎药3、遵医嘱每天进行雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。4、保持病室空气清新，温湿度适宜。效果评价:患者能进行有效咳嗽吴天云护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。2、给予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。；4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。P6有引流不畅的可能与引流管受压折曲有关评价效果:管道未出现脱出和堵塞的现象吴天云护理措施营养失调：与长期进食流质饮食有关P71、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。2、遵医嘱静脉补充营养。效果评价:患者体重未减轻吴天云护理措施：潜在并发症有下肢深静脉血栓的危险1、术后给予四肢按摩，促进血液循环2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加P8评价效果:患者未出现并发症吴天云健康教育AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText1、饮食指导。2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。3、胸腔闭式引流管的健康指导。4、复查时间及指征。吴天云1.饮食指导饮食宜进食高营养，富含维生素高蛋白饮食，促进伤口愈合。2.指导深呼吸及有效咳嗽，排痰指导患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，按时做雾化稀释痰液，咳嗽时用双手按压胸廓，防止因胸廓剧烈运动而引起疼痛。吴天云3.胸腔闭式引流管的健康指导1）指导患者在胸腔闭式引流术后应采取半坐卧位，有利于引流，防止引流瓶高于切口，防止逆流2）胸腔闭式引管应定时挤压，防止踢倒，每天定时更换，严格遵循无菌原则3）随时观察引流液的量、色、性质，如发现问题及时报告医生4）指导患者在拔出胸管后进行患侧肢体的功能锻炼，防止因手术引起的肌肉紧张，活动患侧手臂，应达到手指可以碰到对侧耳朵为目标，过程应循序渐进4.定时复查吴天云腹式呼吸呼吸是是人的正常生理现象，同事又是重要的养生之道，人的一呼一吸之间承载着生命的能量。方法：取仰卧位或舒适的坐姿，全身放松。观察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度的向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大幅度的向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。吴天云腹式呼吸注意事项第一，呼吸要深长而缓慢。第二，用鼻吸气用口呼气。第三，一呼一吸掌握在15秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）3—5秒，屏息1秒，然后慢呼气（回缩肚子）3—5秒，屏息1秒。第四，每次5—15分钟。做30分钟最好第五，身体好的人，屏息时间可延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。每天练习1—2次，坐式、卧式、走式、跑式皆可，练到微热微汗即可。腹部尽量做到鼓起缩回50—100次。