肾功能检查

华中科技大学同济医院肾内科曾锐肾脏功能的实验诊断RenalFunctionTests1.排泄功能：生成尿液,维持体内水、电解质、酸碱、蛋白质平衡。2.内分泌功能：产生肾素、促红素、活性VitD3。调节血压、红细胞生成和钙磷代谢。肾脏的功能肾脏生理180L肾小球滤液1/3原液(≈60L)18L(10%)集合管(1L)肾小球滤过率GlomerularFiltrationRate,GFR单位时间（分钟）内两肾生成的原尿量，或者单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量。（一）肾小球功能检测正常成人GFR为125ml/(min﹒1.73m2)肾清除率Clearance双肾在单位时间（分钟）内，能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除。C为清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。反映GFR的理想物质分子量小，不与血浆蛋白结合，可经肾小球自由滤过。不被肾小管重吸收，也不被排泄。内源性物质生成量恒定，并是终末代谢物；外源性物质则为不在体内代谢转化的无毒物质。物质肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR尿素氮全部部分不粗略评估GFR反映GFR物质的肾脏排出方式菊粉清除率测定Inulinclearance,CIn操作方法：清晨空腹排尿后饮水并留置导尿管，静脉滴入菊粉使其血浆浓度维持10mg/L后（多于开始输注后1h），排空膀胱开始收集尿液，0.5h后采集静脉，再0.5h停止收集尿液、计量。因操作复杂，有时可致发热反应而临床少用！血清肌酐SerumCreatinine,Scr原理：肌酸————磷酸肌酸—————肌酐分子量113Da。分为外源性和内源性。同一个体的每日内生肌酐生成量恒定。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中浓度取决于肾小球滤过功能。去磷酸基环化参考值:血清或血浆肌酐：男性53~106umol/L女性44~97umol/LScr可作为GFR受损的指标，敏感性高于BUN。只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显↑。Scr不能反映肾早期损害的程度，并非早期诊断指标！血清肌酐和肌酐清除率内生肌酐清除率EndogenousCreatinineClearanceRate,Ccr定义：肾单位时间（分钟）内，能把多少毫升血液中的内在肌酐完全清除出去。严格禁食肉类、咖啡、茶等外源性肌酐食物，避免剧烈运动，停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h或4h尿，混匀计量，期间采血。Ccr=尿肌酐浓度（umol/L）×尿量(ml/min)血浆肌酐浓度(umol/L)成人80~120ml/（min﹒1.73m2）40岁后随年龄增长而逐年下降。抑制肌酐排泄的药物（青霉素、西米替丁、甲苄嘧啶）、尿量低于0.5ml/min、长期限制剧烈运动均使Ccr降低。Ccr的正常参考值Ccr的临床意义1．判断肾小球损害及程度①肾衰竭代偿期51-80ml/min②肾衰竭失代偿期50-20ml/min③肾衰竭期19-10ml/min④尿毒症期10ml/min2．指导治疗Ccr＜40ml/min应限制蛋白质摄入。Ccr＜30ml/min噻嗪类利尿剂往往无效。Ccr＜10ml/min速尿的疗效明显降低，为PDorHD指征。经肾小球滤过排泄的药物Ccr降低时，应减少剂量或延长用药间隔。血清尿素氮（尿素）BloodUreaNitrogen,BUN血尿素是蛋白质代谢的终末产物，分子量61Da，经肾小球自由滤过随尿排出。受ADH调控，40-60%被肾小管重吸收。生成量取决于蛋白摄入、组织分解、肝功能等。少量尿素可经汗液、胆道排泄。可粗略观察肾小球的滤过功能。参考值成人3.2~7.1mmol/L婴儿、儿童1.8~6.5mmol/LBUN的临床意义1.肾小球滤过功能损害。2．肾前性少尿，或尿路梗阻。3．蛋白质分解或摄入过多：上消化道出血，甲亢，大量糖皮质激素，烧伤，高热。4．透析充分性指标。Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr10:1器质性肾衰竭BUN/Scr10:1肾前性少尿/肾外因素蛋白质分解或摄入过多胱抑素CCystatinCCystatinC即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，为人体内几乎各种有核细胞均可表达、分泌的一种碱性蛋白（13000Da），每日分泌量较恒定。肾小球自由滤过，又被近曲肾小管全部吸收、分解，但不回收入血。反映肾小球滤过功能的灵敏且特异的指标。参考值血浆0.6~2.5mg/LCystatinC的临床意义由于其分泌恒定，浓度不受含蛋白质和肌酸饮食，身高，体重等影响，干扰因素较少，血浆浓度与GFR的线性相关性显著优于Cr,BUN等，并且敏感，只需单次测定。因此现在推荐以CystatinC取代传统的检查，作为判断肾小球滤过功能的首选常规指标(routineindex)。放射性核素肾小球滤过率原理：99mTc二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率。敏感性与菊粉相仿。SPECT单光子发射式计算机断层成像参考值：总GFR100±20ml/minSPECT的临床意义GFR降低见于：各种原发性和继发性肾脏疾病引起的肾功能不全、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。GFR升高见于：肢端肥大症、巨人症、DN早期。可进行形态学观察。机体器官将接受一定的辐射剂量设备要求较高,价格昂贵尚缺乏与临床比较的资料缺点：有效肾血浆流量测定(EffectiveRenalBloodFlow,ERBF)原理：131I-邻碘马尿酸钠静脉注入人体后，经肾循环一次，近20%由肾小球滤出，近80%由肾小管排泌，几乎完全被清除出去，因此其清除率实质上就代表肾血浆流量。参考值：双肾600-800ml/min反映血流动力学的改变协助诊断肾小管病变判断移植肾急性肾小管坏死临床意义（二）肾小管功能检测肾小管：近端肾小管远端肾小管近端肾小管功能的测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）尿钠及滤过钠排泄分数（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验体内有核细胞产生；β2-MG分子量小，可自由经肾小球滤过，99.9%在近端肾小管被重吸收；在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出1.尿β2-MG成人尿0.3mg/L，或0.2mg/g肌酐。参考值近端肾小管损伤：小管－间质性疾病，药物毒物所致小管损伤，肾移植后早期排斥反应肾小管重吸收的阈值为5mg/L，只有血浓度低于此值时尿浓度升高才反应肾小管损伤。尿β2-MG的临床意义尿中浓度↑：α1-MG为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量26000以两种形式存在，游离和蛋白结合游离的α1-MG能自由滤过肾小球，滤过后原尿中α1–MG99%由近端小管重吸收分解，仅微量尿中排泄。2.尿α1-MG正常值：尿α1-MG15mg/24h；临床意义：近端肾小管功能损伤：尿α1-MG比β2-MG更敏感、特异α1-MG↓，提示肝功能受损尿溶菌酶（lysozyme,Lys）15000Da尿视黄醇结合蛋白（retinolbindingprotein,RBP）22000Da尿蛋白-1（urineprotein-1）16000Da3.其他肾小管性尿蛋白临床意义以上均为小分子蛋白质，绝大部分在近端小管被重吸收，故尿中含量极微。如血中含量正常，尿中含量增多，则说明近端小管重吸收功能受损。4.尿钠及滤过钠排泄分数（UrineNatriumandFractionofUrineNatriumExcretion,FeNa）尿钠清除率CNa=UNa﹒V/PNa;FeNa=CNa/Ccr=1%参考值成人尿钠排出量为130-260mmol/d;FeNa1%临床意义1)尿钠显著：各种原因引起的低钠血症，如呕吐，腹泻等2)血钠不高甚至而尿钠：各种原因所致肾小管损伤，如ATN3)FeNa:用于鉴别少尿原因1%为肾前性少尿；1%为肾性少尿5.肾小管葡萄糖最大重吸收量试验（TubularMaximumReabsorptionofGlucose）原理：正常人血中葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部吸收。当原尿中葡萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出。参考值成人300-450mg/min（男）;250-350mg/min（女）血糖正常，尿糖阳性，为肾性糖尿。肾性糖尿系由近端小管对葡萄糖的重吸收功能减退所致。其降低最常见于各种原因所致肾小管上皮细胞损伤，也可因肾发育不全、部分肾小球闭塞。临床意义远端肾小管功能检测尿渗量（尿渗透压）及自由水清除率测定昼夜尿比密试验肾浓缩和稀释实验1.尿渗量(Uosm),自由水清除率(CH2O)尿渗量Uosm：指尿的质量渗透量，尿中全部溶质的微粒总数量，以每公斤水计算所含有的各种溶质颗粒的总摩尔数，单位Osm/kgH2O。蛋白质、葡萄糖对尿渗量影响小，比尿比重更理想。冰点下降法利用与纯水相比，溶液具有冰点下降、沸点上升、渗透压升高等变化，变化程度与溶液中溶质微粒总摩尔数相关的物理学性质，可用相应方法检测尿渗量。尿渗量测定要求尿量基本正常者：晚餐后禁饮8小时，晨尿，抽血少尿者：临时一次尿样送检参考值尿渗量为600~1000mOsm/kgH2O平均800mOsm/kgH2O血浆渗量为275~305mOsm/kgH2O平均300mOsm/kgH2O尿/血浆渗量比值为3~4.5：1自由水清除率(CH2O)尿渗透溶质清除率Cosm=Uosm×V/Posm(ml/min)CH2O=V-Cosm(ml/min)CH2O:-0.4~-1.7ml/min参考值尿渗量和自由水的临床意义1.判断肾浓缩功能：禁饮8小时后，尿渗量600mOsm/kgH2O，尿/血浆渗量1，均表明肾浓缩功能障碍。2.一次性尿渗量测定用于鉴别肾前性、肾性少尿。450mOsm/kgH2O为肾前性，350mOsm/kgH2O为肾性。3.CH2O为负值：浓缩-稀释功能正常CH2O为正值：浓缩功能丧失而稀释功能正常2.昼夜尿比密试验及3小时尿比重试验昼夜尿比重试验又称莫氏试验:正常进食，不再进任何液体，上午8时开始至晚8时，每2h一次共6次，夜间12h尿，测尿量及比重。3小时尿比重试验：上午8时开始至次晨8时，每3h一次共8次参考值24h尿量为1000~2000ml昼尿量：夜尿量3~4：112h夜尿量750ml最高比重1.018最高比重-最低比重0.009最高比重1.020，最低比重1.003(3小时尿比重试验）临床意义夜尿750ml或昼/夜比值降低，而尿比重及变化率正常：浓缩功能受损早期；夜尿750ml或昼/夜比值降低+尿比重无1次1.018或比重差值0.009：浓缩功能严重受损；固定在1.010-1.012，等渗尿：浓缩功能完全丧失尿量少而比重增高维持在1.018：原尿减少而浓缩功能相对正常；尿量增多(4L/d)而比重1.006：尿崩症3.肾浓缩和稀释试验在特定饮食条件或给予药物干预，观察尿量和尿比重变化。即限制饮水或输注高渗盐水，亦可直接注射垂体后叶抗利尿激素（ADH）。成人至少有一次尿比重1.025儿童至少有一次尿比重1.022参考值若3次禁水试验尿比重均低于参考范围，可诊断浓缩功能受损，提示存在损害髓袢升支，远端肾小管和集合管的病变，常见于肾性尿崩症，Batter综合征，肾小管性酸中毒等；ADH试验有助于鉴别垂体性和肾性尿崩症临床意义4.尿酶及其它肾小管定位性标志物a)尿T-H糖蛋白(Tamm-Horsfallprotein,THP)THP为特异性的仅由髓袢升支粗段和远曲小管上皮细胞合成，也为管型和结石的主要基质成分，其增多为远端肾小管损伤标志物。b)肾小管定位性尿酶检查(P293,Tab6-8)肾小管酸中毒诊断试验氯化铵负荷(酸负荷)试验碳酸氢根负荷（碱负荷）试验肾小管酸中毒分型Ⅰ型：远端肾小管泌H+、产