颈部精细解剖

松桃县人民医院中医康复科饶飞2017年10月主要内容：一、颈部的境界，分区、体表标志二、颈部的骨骼三、颈部的肌肉四、颈部的神经五、颈部的血管六、颈部影像学颈部的境界，分区、体表标志1、境界;1),颈项部的上界：以下颌骨下缘下颌角乳突尖上项线枕外粗隆的连线为界，连线上为颅面部，俗称“头部”，线下为颈项部，俗称“颈部”2）颈部的下界：以胸骨切迹两侧的胸锁关节锁骨上缘肩峰第7颈椎棘突顶部对侧的肩峰的连线为界。此线上为颈项部；线下为躯干胸背部；线外侧为上肢。颈项部前侧的上下界线及颈部颈项部后侧的上下及两侧界线2.颈项部再分区颈项部，可分为颈前部、项部两部分。颈前区：以两侧斜方肌的前缘为界；则两侧斜方肌前缘之间的颈脊柱前方之区域，为颈前区，又称又固有颈部，俗称颈部。项部：两侧斜方肌前缘的颈脊柱后方区域，又称颈后区，简称项部。1、项部的体表标志1、枕外粗隆、上项线、乳突2、第2颈椎棘突位于项部正中线，枕外粗隆的下方。在枕后正中线，首先用指腹摸清枕外粗隆，再沿枕项部正中线，向下滑动，推移，先经过一凹陷组织（约为寰椎后结节水平），继而触及的第一个骨突，即为第2颈椎棘突。3、第7颈椎棘突第7颈椎棘突大而长；位于项部正中线的最下方，项背部的交界处。低头时，可见其隆起于皮下。与第1胸椎鉴别，有手压住最隆起骨突，嘱患者头颈屈伸及左右旋转活动，若棘突随活动而动为第7颈椎棘突，不动为第一胸椎棘突。2、颈部的体表标志1、舌骨hyoid：在颈前部上方，平第3颈椎，借甲状舌骨膜与舌骨相连。舌骨体和舌骨大角可皮下触及到。舌骨大角上缘为显露舌动脉的标志。甲状软骨在舌骨的下方，两侧甲状软骨板前缘在正中线上方形成喉结。喉结上缘有上切迹。甲状软骨上缘平第4颈椎，颈总动脉分叉及颈外动脉甲状腺上动脉在此平面发出。环状软骨在甲状软骨下方，平第6颈椎，借环甲韧带（环甲正中韧带）与甲状软骨相连。该韧带位于喉结下方，临床上可经此韧带穿刺行气管粘膜麻醉或窒息的临时抢救。在此平面有：h：舌骨、g：甲状软骨、e：环状软骨、d：气管软骨、f：环甲膜、j：甲状腺、c：胸锁乳突肌、i：颈总动脉、b：锁骨气管软骨环状软骨下方可触到气管软骨，第3、4气管软骨前方有甲状腺峡部颈静脉切迹或称胸骨上切迹，平第2胸椎下缘。此处上方为胸骨上间隙，深层在小儿为胸腺上部，可能有甲状腺下浅动脉或甲状腺最下动脉和甲状腺下静脉等。胸锁乳突肌在颈侧部，将下颌推向对侧时最为明显。副神经的起点在其后缘中、上1/3交界处；颈丛皮支在其中点汇集；臂丛从此肌的中、下1/3交界处向下外走行。此肌的深面，有颈总动脉及其分支、颈内静脉、迷走神经、颈丛、斜角肌、膈神经及胸导管颈段等重要结构。颈部重要组织结构的体表投影1、颈总、颈外动脉上端两侧均自下颌角与乳突尖端的中点，左侧至胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间（锁骨上小窝）的连线，右侧至右胸锁关节的连线。1.颈总动脉，2.颈内动脉，3.颈外动脉，4.颈总动脉入路点，5.颈内静脉，6.胸锁乳突肌上颈内静脉入路点，7.胸锁乳突肌二头间颈内静脉入路点，8.切口。颈外静脉自下颌角至锁骨中点的连线，与胸锁乳突肌交叉斜行向下副神经由胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点处斜向外下至斜方肌前缘中、下1/3交点处的连线。臂丛由胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处至锁骨中、外1/3交点处稍内侧的连线。1.锁骨下动脉，2.锁骨下静脉，3.臂丛，4.副神经，5.膈神经，6.颈内静脉，7.第1肋。8.前斜角肌，虚线：胸膜顶颈静脉角锁骨下静脉与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处形成的角为颈静脉角，位于胸锁乳突肌锁骨头起始处的深面。胸导管及右淋巴导管分别注入左，右静脉角。颈丛约在胸锁乳突肌后缘中点，然后分布到皮下，此点即为颈前外侧部手术神经阻滞麻醉的部位。锁骨下静脉在锁骨及锁骨下肌深面，自锁骨中点至胸锁关节汇合成头臂静脉的一段，紧贴锁骨，锁骨骨折时易于损伤。锁骨下动脉由胸锁关节至锁骨中点画一向上的弧线，其最高点距锁骨上缘约1cm。该弧线相当于锁骨下动脉的体表投影。胸膜顶在锁骨内1/3上方，其最高点距锁骨上缘约2cm～3cm。在此部进行手术或针灸时，勿损伤以免造成气胸。颈项部的骨骼颈椎病，分上颈椎骨（C1-C2）和下颈椎骨（C3-C7）上颈椎骨又称特殊颈椎，包括寰椎和枢椎。二、颈部的骨骼寰椎及其横突寰椎，为第一颈椎，无椎体，为一环状，像一个“戒指”，故名“寰椎”。其由前弓、后弓、左右侧快及左右横突构成。前弓包括前结节，前弓后关节面；侧块包括上关节面，下关节面侧块间横韧带；后弓包括后结节，椎动脉沟、椎动脉沟环。寰椎横突体表投影：寰椎的横突尖位于乳突尖与下颌角连线的中点处，乳突下方1.0-1.5cm处。枢椎及其棘突、横突枢椎为第2颈椎。形状特殊但其仍有椎体、椎弓、横突、关节突等基本结构。椎体椎体较小，向上伸出一个此状突。其后方伸出两个椎弓、向左右两侧伸出左右横突。此状突（前关节面、后关节面）枢椎横突体表投影，约为寰椎横突下1.0-1.5cm；亦即为下颌角水平与胸锁乳突肌后缘的交点处。下颈椎（普通颈椎）下颈椎包括C3-C7，由椎体、椎弓、各骨突构成。椎体特征：钩突、斜坡，上位椎体下半部的斜坡与下为椎体的上表面的钩突，构成颈椎钩椎关节。棘突体表投影上已阐述。横突，与胸腰椎区别有三特点，颈椎横突较小；B、横突尖部有分叉，构成横突前结节和后结节；C、横突的根部有一横突孔，椎动脉从此孔通过。再认识颈部相关区域再认识颈部侧面及正面的相关区域三、颈部的肌肉颈项部肌肉解剖A、颈部肌肉：颈部的肌肉群，分浅、中、深三层。浅层：包括颈阔肌、胸锁乳突肌。中层：包括舌骨上肌群和舌骨下肌群。舌骨上肌群：有下颌舌骨肌、茎突舌骨肌；舌骨下肌群：有胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌。深层：内侧群和外侧群。内侧群：颈长肌、头长肌；外侧群：前、中、后斜角肌。1、浅层颈阔肌：起于胸大肌、三角肌的肌筋膜；肌纤维向内上行，越过锁骨，继续向上，附着于下颌骨下缘的骨面；其止点纤维与降口肌，笑肌等多块肌肉的纤维相互交织融合；肌纤维后缘向后与腮腺、咬肌及邻近筋膜相互交织、延续。在颈阔肌深面有颈前V，颈外V，颈丛皮神经，面神经颈支，副神经等。颈阔肌的体表区域2、胸锁乳突肌此肌在胸锁乳突肌区，颈部侧前方。起点有两个头;胸骨头：起于胸骨柄的前表面接近胸骨切迹处；锁骨头，起于锁骨头内1/3段的前上表面。两部分纤维会和上行共同止于颞骨乳突的外表面和枕骨上项线的外段。此肌起点的深面有气管、锁骨下AV、臂丛N、颈总A、颈内V、胸膜顶等重要结构。胸锁乳突肌起点及侧面的重要结构胸锁乳突肌胸廓上面观的附着点此肌受第11对脑神经（副神经）支配。副神经既含有C1-C5脊神经的运动纤维，也含有延髓副神经核发出的运动纤维；故受脊髓、延髓的双重支配。中层肌群二腹肌，位于颈部侧前方，下颌骨和舌骨之间，有前后两条肌腹：后腹起于乳突尖内侧面的乳突切迹；前腹起于下颌骨下缘近中线处颏部。前腹向后下走向舌骨；后腹向前下走向舌骨；二者同抵近舌骨时，二肌腱端对接，相互融合、链接、组成共同肌腱借环状韧带固定于舌骨上。茎突舌骨肌：起于颞骨的茎突，止于舌骨环状韧带附着点稍后外侧。肩胛舌骨肌：有上下两腹，下腹，起于肩胛骨上缘，肩胛上切迹的内侧角，肌纤维项内上行，逐渐移行成中间腱索，再延续成上肌腹，继续向上行，止于舌骨下缘。胸骨舌骨肌：位于前正中线，起于胸骨柄和锁骨胸骨端后面，止于舌骨体的下缘。胸骨甲状肌：位于胸骨舌骨肌深面，此肌起于胸骨柄近胸骨切迹处后面和第一肋软骨的后面；止于甲状软骨。甲状舌骨肌：为胸骨舌骨肌的延续部分。起于甲状软骨，止于舌骨。甲状舌骨肌及胸骨舌骨肌颈前深层肌部分分为内侧肌群、外侧肌群，内侧肌群有颈长肌、头长肌，外侧群有前、中、后斜角肌。前斜角肌，起于C3-C6横突的前结节，肌纤维向外下行，止于第一肋骨上表面中斜角肌，起于C2-C7横突后结节；肌纤维向外下行，止于第一肋骨上表面后斜角肌，起于C5-C7横突的后结节；肌纤维也是像外下行，止于第二肋骨的上表面。斜角肌综合征，主要为臂丛神经损害和锁骨下A供血障碍，症见：肩、臂的麻木、疼痛。前、中、后斜角肌肌毗邻结构头长肌位于颈椎椎体正中线的两侧，起于C2-C6的横突前结节，止于枕骨的底部。颈长肌起于T3-C5的椎体肌横突，止于颈椎椎体的前面。头前直肌起于寰椎的横突，止于枕骨底部内侧头侧直肌起于寰椎的横突，止于枕骨底部的外侧。以上4肌的功能均为头前屈。头长肌、颈长肌头侧直肌、头前直肌B、项部的肌肉项背部的肌肉由表及里分四层：第一层，斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部分；第二层，夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌、腹内斜肌后部分；第三层，竖脊肌、腹横肌后部分；第四层，枕下肌、横突棘肌、横突间肌。重点介绍：斜方肌、肩胛提肌、夹肌、竖脊肌、枕下肌。（一）斜方肌斜方肌，较薄，但是分布广。位于项及背部的皮下。位于项部皮下部分称上斜方肌或斜方肌上部分纤维；位于上背部的纤维束称中斜方肌或斜方肌中部纤维；位于下背部的肌纤维束称下斜方肌或斜方肌下部分纤维。起止点：起于上项线内1/3段、枕外粗隆、项韧带游离缘、第7颈椎棘突、全部胸椎的棘突、棘上韧带。止于：上部分纤维（C6棘突上方）止于锁骨外1/3段的后侧缘；中部纤维（C6-T3）止于肩峰及肩胛冈的上缘；下部纤维（T4-T12）止于肩胛冈内侧端。体表投影：约为枕外粗隆、T12棘突、肩峰三点所围成的三角区即为斜方肌的体表投影。斜方肌的起止点及体表区域绿色最显部分为斜方肌（二）肩胛提肌位置：肩胛提肌位于项部的后外侧，斜方肌的深面。起止点：起于C1-C4横突的后结节，止于肩胛内上角肌肩胛骨的脊柱缘近肩胛冈处。体表投影;C1横突后结节、C4横突后结节、肩胛骨内上角、肩胛冈内侧端，4点所围成的区域及为肩胛提肌的体表投影。神经支配：肩胛被神经支配，含有C3-C5脊神级纤维，但以C5为主，其中C3-C4属于颈丛，C5属于臂丛。所以肩胛被神经的支配来自颈丛和臂丛。功能:起点固定，肩胛骨上提；止点固定，一侧收缩头偏向同侧，两侧收缩头后伸。肩胛提肌的后正面与侧面肩胛提肌的起止点及相邻肌肉的起止点。（三）夹肌包括头夹肌及颈夹肌位置：为项背脊柱旁的长肌群。在背部夹肌表面有皮肤-皮下筋膜-斜方肌-菱形肌-上后锯肌覆盖层次稍深。在乳突处头夹肌的止点处，皮肤-皮下-胸锁乳突肌覆盖。颈夹肌则多位于头夹肌的深面。起止点：头夹肌起于C3-T3棘突的顶部和相应处之项韧带或棘上韧带的下缘，止于乳突的后缘及枕骨上项线的外段。颈夹肌起于T3-T6棘突的顶部和相应处之棘上韧带的下缘；止于C1横突和C2-C3横突的后结节。体表投影：以乳突为1点，上项线中外1/3交点为1点。C3、T6棘突顶各为1点，以上4点所围成的区域为夹肌的体表投影。神经支配：由脊神级后支（C2-C5）所支配。功能：单侧收缩头向同侧；双侧收缩向后仰。头夹肌侧面和颈夹肌侧面头颈夹肌起止点（四）颈段的竖脊肌1概述：竖脊肌为项部第三层肌肉，纵列于全脊柱的后方（即位于脊柱的棘突与横突之间）的长肌群。每一群分为三列，由外向内依次为髂肋肌、最长肌、棘肌。纵行于全脊柱的后方，但在项部，仅为最长肌和棘肌两列。位置：最长肌为竖脊肌群中列肌群，较宽，最厚，内侧为棘肌，外侧为髂肋肌。分为头最长肌和胸最长肌。位于脊柱两侧棘突与横突之间。起止点：竖脊肌的总腱即为最长肌的起止点。总腱起于骶骨背面、髂嵴后段、及全部腰椎棘突；且此总腱又与腰背筋膜相互融合交织在一起，形成一条坚韧、致密的纤维结缔组织腱膜。此腱膜向上移行的中列为最长肌。肌束沿脊柱两旁上行，胸最长肌依次止于T12-T3的横突及其附近的肋骨。头最长肌（四）颈段的竖脊肌2依次止于T3-T1的上下关节突和C7-C2的横突及乳突尖。解剖层次：此肌虽属躯干后部第三层肌肉，其所处层次各段不一。头最长肌：在乳突尖附着处其表面为皮肤-皮下筋膜-胸锁乳突肌-头夹肌的止点腱。在枕三角区，皮肤-皮下筋膜-斜方肌-头夹肌三层，此肌在此处最表浅；在背部