颈部血管

颈部血管病变磁共振成像技术规范选择与应用中国脑血管病现状头颈部血管解剖脑的血液供应主动脉弓主动脉弓升主动脉•主动脉起始部到头臂干的开口，有主动脉瓣主动脉弓降主动脉头臂干主动脉弓第一分支头臂干或无名动脉直径7-10mm为右上肢及脑内供血右锁骨下动脉右颈总动脉左颈总动脉主动脉弓第二分支主动脉弓中部头臂干的左后方左锁骨下动脉向上分出左椎动脉主要为左上肢供血有0.5%的血管变异，左椎动脉直接从主动脉弓发出主动脉弓常见变异左颈总动脉来自头臂干人群发生率7%左颈总动脉及头臂干共同开口于主动脉弓牛角型动脉，25-35%颈总动脉发出后走行于气管前方上行，至颈部时向外斜行至气管两侧甲状软骨上缘至舌骨大角之间颈动脉分叉颈动脉分叉的高度与颈椎对应关系颈总动脉颈内动脉初居颈外动脉的后外方，继而转至后内颈内动脉沿咽壁上行，经颞骨岩部颈动脉孔入颅颈外动脉上行穿腮腺，至下颌颈处分为下颌和颞浅动脉两个终支颈外动脉直径4-6mm为头面部及颈部供血颈外动脉分支颈外动脉甲状腺上动脉舌动脉面动脉枕动脉耳后动脉咽升动脉上颌动脉颞浅动脉颈内动脉4-7mm颈总动脉供血的70%在颈部一般无分支颈内动脉分支颈内动脉翼管动脉颈鼓室动脉破裂孔返动脉脑膜垂体干海绵窦下外侧干包膜动脉垂体上动脉眼动脉颈内动脉分段颈内动脉C1:颈段C2:岩骨段C3:破裂孔段C4:海绵窦段C5:床突段C6:眼段C7:交通段大脑前动脉大脑中动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑前动脉A1：水平段A2：垂直段A3：膝段A4：胼周段A5：终段大脑中动脉大脑中动脉M1：水平段M2：回转段M3：侧裂段M4：分叉段M5：终段椎基底动脉系统V1:骨外段V2:椎间孔段V3:脊柱外段V4:硬膜外段基底动脉椎动脉脑膜支小脑后下动脉脊髓后动脉椎基底动脉系统基底动脉大脑后动脉交通前段环池段四叠体段距裂段Willis环Willis环的变异MRAMRAMRAMRAMRAMRA颈部血管磁共振成像颈部血管磁共振成像PDWIT1WIT2WIMRA3D-T2WI-SPACE颈部血管磁共振成像依靠血流相对于周边软组织的信号强度“黑血”和“亮血”序列黑血：PDWI、T1WI、T2WI（SE）•包括双翻转回波序列、四翻转回波序列、血流饱和序列亮血：TOF-MRA（GRE）质子密度加权像质子密度加权像(protondensityweightedimaging，PDWI)相对较高的对比度T1WI对于斑块内出血敏感有利于显示斑块的不均质成分增强图像能较好地显示纤维帽及溃疡等斑块成分T2WI斑块内脂质及溃疡的显示内膜瓣的显示3D-T2WI-SPACE可变翻转角快速自旋回波成像（samplingperfectionwithapplication-optimizedcontrastsbyusingdifferentflipangleevolutions）最初被应用于膝关节、韧带及神经成像具备各向同性扫描、分辨率高、扫描范围大的特点开始应用于颈动脉斑块成像MRA不用经静脉注射对比剂，利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管；对比增强磁共振血管成像（ContrastenhancedMRangiography）（CE-MRA）为高压注射器注入对比增强剂（钆制剂）Gd-DTPA。MRA直接MRA与CE-MRA各有优势直接MRA不用对比剂，简便无创，成本低，对于显示颅脑血管非常有其实用价值，已经成为临床不可少的检查方法。CE-MRA显示复杂的脏器及病变血管分布。MRA磁共振血管成像（MRA），是指利用血液流动的磁共振成像特点，对血管和血流信号特征显示的一种无创造影技术，是基于GE（梯度回波）序列。常用方法有时间飞跃TOF（Timeofflight）、质子相位对比(PC)。MRA流出效应：流速高的动脉血管截面在MRI往往为低信号的“血液流空”，血流速度高导致血液与激励成像层面的RF脉冲在时间上错位而产生的一种流动效应。液体信号丢失的程度取决于脉冲序列，流速和层厚。流入效应：静态组织经过多次激发，处于饱和状态，为低信号。从层面外流入层面内的血液，因未受脉冲激发，可出现比静态组织更强的信号。时间飞跃(time-of-flight;TOF)基本原理基于血液的流入增强效应，是指未饱和质子群（血液）流入成像层面形成高信号，而其周围静止组织因受射频脉冲的多次激励而变饱和形成低信号，基于这一原理的成像方法称为时间飞越法。TOF-MRA2D-TOFMRA每次只激发1个层面，层厚薄，流入血液均未饱和，快慢流动均可获得较好的信号。背景抑制好单层采集，层面内血流的饱和现象较轻，有利于静脉等慢血流的显示速度快，单层1-5sTOF-MRA3D-TOFMRA采用体积成像，慢速流动的无法在一个TR时间内流出激发范围，在多次激发下产生流入饱和效应，产生流入端强信号，流出端信号逐渐下降。空间分辨率高，特别是层面方向，原始图像层厚可1mm；，体素小，流动失相位相对较轻，受湍流的影响小信噪比高后处理效果好TOF-MRA预置饱和技术在TOF成像周期前，若采用预脉冲将被成像区域的的上方或下方饱和，就可使一个方向上流动的血液达饱和，去除来自某一个方向的血流信号，利用此法可显示动脉或静脉。正确选择应用预置饱和技术，观察动脉血管，可在扫描层块上方平行设置静脉预饱和带，观察静脉血管，在扫描层块下方平行设置动脉预饱和带。亦可根据不同临床要求，分别设置单侧预饱和带，观察对侧动脉供血情况。临床应用血管走行。走行方向比较直如颈部和下肢血管----二维，而走行迂曲的血管如脑动脉则三维效果好。血流速度。速度快如大多数动脉特别是头颈部动脉多三维，而血流速度慢的静脉多二维。目标血管长度。短、小血管用三维，长度大的血管如下肢血管用二维。临床：脑动脉----三维；颈动脉---二维或三维；下肢----二维；静脉---二维。相位对比(phasecontrast;PC)相位对比(phasecontrast;PC)：应用快速扫描GE技术和双极流动编码梯度脉冲，对成像层面内质子加一个先负后正，大小相等，方向相反的脉冲，静止组织的横向磁矩亦对应出现一个先负后正，大小相等，方向相反，对称性的相位改变，将正负相位叠加，总的相位差为零，故静止组织呈低或无信号；而血管内的血液由于流动，正负方向相反的相位改变不同，迭加以后总的相位差大于零。PC-MRA其相位差与血流速度成正比，故血流呈亮白的高信号，使血流与静止组织间产生良好的对比。血流速度越快，MRA血流的信号越强。PC法MRA利用MR信号的横向磁矩成像，扫描时间较TOF法长，但可测量血流速度和标示血流方向。PC法MRA对极慢血流敏感，可区分血管闭塞和极慢血流，分为2D,3D和cine-MRA三种形式。PC和TOF比较PCA的信号仅取决于局部的血流速，静态组织不产生信号，血管更能显示；可根据流速设定流动敏感度，即使慢流动的血液也能较好的显示;PCA的信号强度取决于血流速度。TOF静态组织仍有信号，需要用脂肪抑制和MTC（磁化转移对比度）来提高血管显示质量；3D-TOF的血流信号强度取决于激发容积厚度，厚度宽时，慢流血液不能显示；TOF的强度与组织的T1有关，亚急性出血为强信号会掩盖血流信号。组织信号特点组织T1WIT2WIPDWITOF-MRA脂质高信号高信号高信号等信号纤维组织等不定高低中钙化低信号低信号低信号低信号血栓等高信号高信号不定不定头颈部常见血管病变动脉壁组织结构弹性动脉颈总动脉富含弹性膜和弹性纤维肌型动脉中膜为平滑肌内弹性板外弹性板弹性动脉肌型动脉动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块磁共振成像是否存在斑块斑块大小，形态（是否偏心性），范围管腔狭窄程度MRA动脉斑块磁共振成像检测斑块组成成分的特征区别脂质核心、纤维成分、钙化以及斑块内出血、溃疡等继发性改变检测斑块内血栓形成以及继发血栓形成进行动脉粥样硬化病变进展与转归的成像动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块分类内膜增厚内膜增厚脂质核心脂质核心脂质核心血栓形成钙化颈动脉粥样硬化斑块斑块的转归动脉夹层动脉夹层动脉夹层各种原因致使血液成分通过破损动脉内膜进入血管壁，使血管壁间剥离分层形成血肿，或动脉壁内自发性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂。如果形成瘤样突起，成为夹层动脉瘤。动脉夹层解剖病理动脉夹层好发部位颈动脉夹层的发生率是椎基底动脉夹层的3-5倍颅外段的颈动脉及椎动脉更易发生颅内动脉：颈内动脉颅内段，大脑中动脉主干，基底动脉，椎动脉颅内段发病机制自发性先天性感染因素血管性疾病相关因素偏头痛外伤性机械力•重度•轻度–咳嗽、打喷嚏、举重物、高尔夫、网球瑜伽、颈部按摩、过伸或过屈、快速颈部运动动脉夹层磁共振检查判断病变性质夹层，AS，血管炎，其他明确病变范围病变长度，是否累及重要分支评估病变特点内膜瓣壁间血肿显示其他病变动脉夹层磁共振检查发病原因动脉壁动脉腔继发表现脑缺血，脑梗死亚急性出血灶占位效应管腔结构双腔征管腔狭窄，扩张管壁表现内膜瓣壁间学肿血栓形成壁间血肿动脉壁增厚，增厚管壁边缘光滑呈新月形，曲线样，带状等早期及慢性期不易诊断，亚急性期及慢性早期各序列呈高信号，较易诊断。壁间血肿内膜瓣为低信号膜状结构，位于血管腔内，在TOF原始像上较易发现TOF观察内膜瓣优于DSA约半数的患者可观察到内膜瓣内膜瓣双腔征为夹层动脉瘤的直接征象，可以作为诊断依据真腔：较窄，呈类圆形，低信号，为不完全闭塞的血管腔，有血流通过；假腔：较宽，呈新月形，高信号，有血肿形成双腔征双腔征