溃疡性结肠炎病例报告(后)熊岳2012

溃疡性结肠炎病例报告中国医科大学附属第一医院王佳妮病例简介•关某，男，36岁•主诉：腹泻、腹痛20余天，发热10天•患者20余天前无明显诱因出现腹泻，起初每日排便3-4次，为粘液便，混有鲜血，量约10毫升，后腹泻逐渐加重，最多每日排便20余次，伴腹痛，以下腹为主，呈痉挛样疼痛，间歇发作，排便后可略缓解。10天前出现发热，体温最高39℃，多发生于午后及傍晚，自服退热药后体温可降至正常。病来近1周未进食，乏力，双髋关节疼痛，无口腔溃疡，无腹胀，睡眠差，体重减轻10余斤•查体：T38.9℃，P110次/分，R18次/分，Bp107/65mmHg，平车推入病房，睑结膜无苍白，心肺查体未见异常，腹软，下腹、剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。•血常规：白细胞15.17*10^9/L，红细胞4.25*10^9/L，血红蛋白131g/L。•便常规：白细胞未见，红细胞128/HP。•便培养：阴性。•血生化：血钾、血钠正常，总蛋白53.5g/L，白蛋白26.2g/L。2012-7-9肠镜镜下见直肠粘膜、糜烂、充血，中度慢性炎细胞浸润诊断：符合溃疡性结（直）肠炎2012-7-9•诊断：溃疡性结肠炎（初发型，重度，全结肠炎，活动期）。•治疗经过：入院时给予甲强龙80毫克日一次静点，同时予艾迪莎1.0日四次口服，及康复新联合地塞米松2.5毫克日一次灌肠治疗，连用6天，病情逐渐好转，将甲强龙改为醋酸泼尼松40mg日一次口服出院。治疗前后的比较•症状、体征粘液脓血便腹痛发热肠外表现体温脉搏（次/分）便次血量治疗前20次大量有有骨痛38.9℃110治疗后5-6次少量有无骨痛36.5℃80治疗前后的比较WBC10^9/LRBC10^9/LHbg/LALBg/LKmmol/LCRPmg/LESRmm/h便WBC/HP便RBC/HP便细菌涂片治疗前15.174.2513126.23.5682.861未见1285:1治疗后6.033.6911432.54.1812.53340161:5•出院医嘱（2012-7-31）：•醋酸泼尼松40毫克日一次口服，•艾迪莎1.0日三次口服，•金双歧、亿活、舒丽启能。2012-8-6•患者出院后第2天开始无明显诱因出现便次逐渐增加，现每日排便10余次，为粘液脓血便，血量约10-20毫升，伴下腹痛，仍觉乏力，进食差，双侧髋关节疼痛，无发热，睡眠差，体重减轻5公斤。•查体：体温37.4℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分，血压95/55mmHg，平车推入病房，消瘦，心肺查体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。•血白细胞7.87*10^9/L，血红蛋白109g/L。便白细胞20/HP，便红细胞40/HP。血钾3.07mmol/L,血钠正常，白蛋白29.5g/L。2012-8-13结肠镜•诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续型，重度，全结肠炎，活动期）•治疗经过：将艾迪莎改为莎尔福1.0日四次口服，醋酸泼尼松40毫克日一次口服，美莎拉嗪栓1枚日三次肛门给药，于8月14日考虑患者应用激素4周余症状缓解不明显，考虑患者为难治性UC，予英夫利昔单抗200毫克静点，将激素减量至35毫克日一次口服，莎尔福4.0睡前一次灌肠，莎尔福1.0日三次口服。患者症状逐渐好转，将激素减量至30毫克日一次口服出院。治疗前后的比较•症状、体征粘液脓血便腹痛发热肠外表现体温脉搏便次血量治疗前10余次中等量有无骨痛37.4℃100治疗后3-6次少量有无骨痛36.5℃88治疗前后的比较WBC10^9/LRBC10^9/LHbg/LALBg/LKmmol/LCRPmg/LESRmm/h便WBC/HP便RBC/HP便细菌涂片治疗前7.873.5710929.53.0736.26420401:10治疗后9.23.129728.73.626.533520441:10•出院医嘱（2012-8-22）：•醋酸泼尼松30毫克日一次口服，•莎尔福1.0日三次口服，•美莎拉嗪栓、斯巴敏。2012-8-27近2天患者无明显诱因出现便次增多，约每日7-8次，多为粘液便，偶有少量脓血。•查体：体温37.9℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压92/63mmHg，心肺查体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。•血白细胞8.23*10^9/L，血红蛋白104g/L。便白细胞12/HP，便红细胞160/HP。血钾3.56mmol/L,血钠正常，白蛋白29.6g/L。•治疗经过：予强的松30毫克日一次口服，莎尔福1.0日三次口服，莎尔福4.0日一次睡前灌肠，第二次应用英夫利昔单抗200毫克治疗。入院第3周患者症状明显好转，便次4-5次/天，偶为粘液脓血便。考虑患者存在肠外表现，将美莎拉嗪改为柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服。入院第9周第三次应用英夫利昔单抗200毫克治疗，患者症状好转后出院。治疗前后的比较•症状、体征粘液脓血便腹痛发热肠外表现体温脉搏便次血量治疗前7-8余次少量有有骨痛37.9℃100治疗后3-6次少量无无无36.7℃80治疗前后的比较WBC10^9/LRBC10^9/LHbg/LALBg/LKmmol/LCRPmg/LESRmm/h便WBC/HP便RBC/HP便细菌涂片治疗前8.233.4210429.63.5664.147121601：10治疗后10-2311.613.9911643.43.4811.8254161:10•出院医嘱（2012-10-10）：•醋酸泼尼松30毫克日一次口服，•柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，•美常安、亿活、云南白药。2012-10-29•患者出院后口服醋酸泼尼松30毫克/日，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，每日排便3-5次，偶为脓血便。10月23日来我院复查后回家时因受惊吓后出现便次增多，每日4-9次，为粘液脓血便，量约5-10毫升，无发热，体重较前次出院时明显增加。•入院查体：体温36.8℃，脉搏91次/分。血白细胞9.24×10^9/L，血红蛋白112g/L，白蛋白37.1g/L，血钾3.71mmol/L，便红细胞4/HP，白细胞4/HP，便球杆比1:10。予强的松30毫克日一次口服，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，止血、修复肠粘膜治疗。溃疡性结肠炎临床严重程度分型•临床严重程度：轻型、中型、重型•轻型：腹泻4次/天，便血轻或无，无发热，无脉速，贫血无轻，血沉正常。•中型：介于轻型和重型之间。•重型：腹泻6次/天，有明显粘液脓血便，体温37.5℃，脉搏90次/分，Hb100g/L，血沉30mm/h。溃疡性结肠炎疾病活动指数评分项目计分0123腹泻正常超过正常1-2次/天超过正常3-4次/天超过正常5次/天以上便血无少许明显以血为主粘膜表现正常轻度易脆中度易脆重度易脆医师评估病情正常轻中重注：总分为各项之和，≤2分为症状缓解；3-5分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重度活动Sourtherland疾病活动指数评分肠镜比较2012-7-9肠镜2012-8-13肠镜比较分析腹泻次数次/天便血量体温℃脉搏次/分Hbg/L血沉mm/L临床严重程度疾病活动指数应用药物①20余次大量38.990-11013161重重度活动甲强龙冲击艾迪莎口服②10余次中等量37-37.485-10010964重重度活动类克静点强的松口服莎尔福口服③7-8少量36.5-37.980-10010447重中度活动类克静点强的松口服莎尔福口服④4-6少量36.3-37.470-9011225中中度活动强的松口服维柳芬口服于我院4次住院治疗UC轻重程度比较比较分析•免疫指标免疫球蛋白血清蛋白电泳pANCAIgAg/LIgGg/LIgMg/Lα1球蛋白%α2球蛋白%γ球蛋白%①2.3610.80.676.214.325、0②1.799.660.626.417.221.7-③2.0211.10.625.916.324.5④1.959.750.927.91219.6+经验体会•该患者起病初便次20余次，大量脓血便，高热，乏力，进食差，消瘦，脉速，诊断为溃疡性结肠炎（初发型，重度，全结肠炎，活动期）。给予激素静点治疗，用药后第4天后患者便次为8-10次/天，脓血较入院明显减少，约10-20毫升/次，证明激素治疗有效。•患者在口服激素一个月后症状不能进一步得到充分缓解，仍反复在便次10左右，脓血10-20毫升/次，考虑患者为顽固性UC（激素抵抗型），故给予新型生物制剂治疗，可以迅速控制症状，缩短病程。对顽固性UC患者,早期积极应用生物治疗有望可更快诱导缓解,长期应用可维持更长时间缓解及维持内镜下黏膜愈合并撤离激素,从而减少住院率和手术率,为难治性UC患者治疗提供新的治疗手段。•该患于初次入院时为全结肠炎，应以静脉或口服药物全身治疗为主，但患者里急后重症状明显，以夜间为主，故结合了局部治疗，而且在8月13日复查肠镜时可见直肠粘膜已愈合。证明局部治疗在广泛结肠炎或全结肠炎的治疗过程中可以减轻直肠刺激症状，减轻患者痛苦，起到辅助治疗作用。经验体会•另外该患存在较严重的精神心理因素，也对疾病恢复有所影响，如果早期对该患进行心理问题干预可能对疾病的缓解有好处。经验体会•在治疗溃疡性结肠炎的过程中，应严格掌握分期分级治疗的原则。参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。