溃疡性结肠炎的药物治疗-南方医院

溃疡性结肠炎的药物治疗张亚历南方医科大学南方医院溃疡性结肠炎主要累及大肠黏膜层，病变从远端直肠向近端结肠发展，呈连续性，远端重于近端。潘X，男，68岁。腹痛、稀便，偶有血便。肠镜全大肠见多发溃疡伴炎性息肉形成溃疡性结肠炎(全结肠型)如何治疗IBD？制订治疗方案认识治疗溃结的药物：四大主力＋其他辅助治疗辨别溃结炎症时期：活动期/缓解期分析溃结的病变程度：轻度/中度/重度区别IBD的病变部位：直肠型/左半型/广泛型水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂IBD治疗四大主力用药粘膜层慢性弥漫炎症粘膜覆盖最适合粘膜糜烂溃疡的溃结病变剂量相关，要求直达病变部位水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂氨基水杨酸类SASPSP5-ASA抑菌作用减少PG生成清除氧自由基降低粘膜通透抑制免疫反应柳氮磺胺吡啶５氨基水杨酸磺胺肠内细菌分解效果可价格便宜新型5-ASA肝肾毒性艾迪莎、莎尔福、玻得斯安等是PH依赖性和缓释性5ASA美沙拉秦(5-ASA)-pH-依赖释放(e.g.Salofalk®片剂)-时间依赖释放(颇得斯安Pentasa®,艾迪莎Etiasa®)柳氮磺吡啶(Azulfidine®)-细菌降解形成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸新型5-ASA美沙拉嗪口服与灌肠并用口服剂量强的松剂量0.75-1mg/kg/d一般不高于60mg布地奈德副作用相对较少9mg/d重症可静脉用药1周(强的松:氢可1:5)诱导缓解期减量(8w)，对静止期无效水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂四大主力用药之二糖皮质激素与部位不相关：口服/灌肠/静脉嘌呤类药物的副作用胃肠道反应、药疹、药物热、白细胞减少,剂量过大时易致肝内胆汁郁滞性黄疸在用6-MP治疗过程中，约2%的患者发生带状疱疹，一般为良性经过，需用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗。6-巯基嘌呤(6-MP)和硫唑嘌呤(AZA)后者在肝内分解为6-MP而发挥作用硫唑嘌呤常用量1.5mg/(kg.d)起效慢，活动期单用效果差缓解期常用的维持用药与水杨酸联用有增加骨髓抑制的风险与激素合用可提高疗效并减少副作用水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂免疫抑制剂四大主力用药之三生物治疗制剂抗-TNFα单抗infliximab(类克)TNFR2NucleusNFBtranscriptionNoSignal=TNF炎症反应水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂英夫利西单抗(类克)100mg/支(5mg/kg),2-3支加入250ml生理盐水静滴,第0,2,6周,之后每8周1次四大主力用药之四如何选择溃结治疗药物？区别活动期与缓解期临床症状:血便,发热化验检查:血像,血沉,CRP肠镜检查:糜烂,溃疡,出血缓解期应答：是指治疗后患者临床和内镜下均有明显改善。活动期大便次数≤3次/天无血便化验正常阴性发热、血便高于正常阳性粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜UC活动期的判断：内镜接触性及自发性出血，浅表溃疡，融合成片糜烂、溃疡、接触性出血粘膜层慢性弥漫性炎症UC活动期的判断：病理隐窝腺体萎缩杯状细胞减少上皮不典型增生活动性炎症伴隐窝腺体改变炎症消退，疤痕形成，炎性息肉，无接触性出血UC缓解期的判断：内镜UC缓解期的判断：病理粘膜炎症消退，腺体基本恢复正常，少量结缔组织增生直肠/轻中度左半结肠UC局部灌肠(美沙拉嗪栓剂/灌肠液,或激素)＋口服美沙拉嗪口服治疗欠佳＋口服激素广泛型(全结肠)/重症UC激素(甲强龙60mg/d或氢可400mg/d)＋全身支持治疗口服激素＋美沙拉嗪抗TNF治疗如何选择溃结治疗药物？区别病变部位分级、分期、分段治疗原则1.《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》中华医学会消化病学分会口服美沙拉嗪的效果欠佳局部美沙拉嗪优于局部应用皮质激素直肠型可应用栓剂；左半结肠型可选用灌肠液病情重者可＋口服美沙拉嗪重症或治疗反应差者＋激素/生物制剂直肠/左半结肠UC治疗栓剂灌肠液口服剂病变局限在直肠或直肠乙状结肠者——强调局部用药局限在直肠：用栓剂局限在直肠乙状结肠：用灌肠剂口服与局部用药联合应用疗效最佳:轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药中度远段结肠炎应口服与局部联合用药对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效陈XX，男，31岁，反复排粘液血便3年余。肠镜示直肠至降结肠广泛粘膜充血水肿、多发糜烂伴浅表溃疡形成。诊断：溃疡性结肠炎，左半结肠型。美莎拉嗪口服＋激素灌肠液，治疗3个月复查陈XX，男，31岁，反复排粘液血便3年余。诊断左半结肠型溃结。美莎拉嗪口服＋激素灌肠。美莎拉嗪维持。口服美沙拉嗪＋口服激素重症者静脉激素5-6d+全身支持治疗激素效果差或不耐受激素者生物制剂治疗广泛型(全结肠型)UC治疗栓剂灌肠液口服剂朱XX，男，42岁，反复排粘液脓血便5年余美莎拉嗪口服＋类克6次重度UC的转换治疗静脉激素5-7d静脉环孢素4-7天静脉英夫利昔单抗口服环孢素＜6月AZA/6-MP维持英夫利昔单抗或AZA/6-MP维持无效外科手术有效无效有效无效轻度溃疡性直肠炎首选局部灌肠或栓剂继续栓剂维持有效无效？中度溃疡性结肠炎(左半型)首选局部灌肠＋口服美莎拉嗪美莎拉嗪维持有效无效？重度溃疡性结肠炎(广泛型)激素＋口服美莎拉嗪激素＋AZA/6-MP美莎拉嗪或AZA维持有效无效？病情缓解后应予维持治疗，预防复发定期复查评估免疫抑制剂5-ASA类药物：口服或栓剂抗TNF治疗缓解继续生物治疗激素不适用于维持治疗IBD缓解期治疗缓解期用药美沙拉嗪灌肠或栓剂维持治疗AZA维持缓解期的治疗张亚历•全国重点学科南方医院消化疾病研究所