重症感染

临床评估及抗生素选用要点重症感染Sepsis=感染SIRS（而非感染+SIRS），“Sepsis”是让医生知道此时不再仅仅是感染，而是感染已启动并有可能发展到由感染带来更严重的后果SevereSepsis=感染SIRS器官功能障碍，是让医生知道此时由感染已带来严重后果了多因素SIRS时Sepsis敏感性太高而特异性不高过度治疗死亡Sepsis假象（phonySepsis）弱或无SIRS表现时无（弱）Sepsis但器官功能出现障碍治疗不充分死亡Sepsis静象（silentSepsis）重症感染的核心是对于感染之损害与反应失常导致威胁生命的器官衰竭2016最新Sepsis定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。删除了重症脓毒症的概念。呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）等（SOFA评分）即为器官衰竭重症感染中有关SIRS与SepsisJAMA.2016;315(8):801-810.对重症感染的判断，我们要说：再见，SIRS！你好，SOFA！一、重症感染诊断要点器官功能障碍评分表呼吸、心率、神智、血小板•尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1•CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是SCAP的独立因素2合并症是影响CAP严重程度的又一重要因素1.JordiRello,etal.CriticalCare2008,12(Suppl6):S22.TakashiIshiguro,etal.InternMed.2013;52:317-324因素n重症OR95%CIP值COPD166341.909(1.194,3.053)0.007充血性心力衰竭35102.652(1.190,5.911)0.017糖尿病107252.441(1.434,4.154)0.001老年痴呆1354.230(1.242,14.400)0.021重症感染感染+SIRS+器官功能障碍（66%~78%）感染+器官功能障碍（12%~26%）重症感染的临床诊断思考——定性SIRS原因的鉴别诊断器官功能障碍原因的疏导重症感染（肺炎严重程度）评分系统——定量判断程度与预后，动态观察病情（量）变化快慢有时更重要！血小板进行性下降乳酸≥4mmol／L显著升高的PCT（＞10ug／L）D-二聚体2000ug／L持续高水平的血管紧张素Ⅱ提示感染预后不良的某些实验室参考指标NatCommun，2014，5：3595．重症感染criticallyillpatientInfectionsincriticallyillpatients一般感染感染严重程度思维图关键参数是病死率2016年CHINET耐药监测主要菌种分布肺克大肠MDR肠杆菌科细菌及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）ESBLs仍是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制（24.1%47.6%）超广谱-内酰胺酶（CTX-M-ESBLs）高产头孢菌素酶（AmpC酶）少数菌株产碳青霉烯酶（KPC）MDR（33.1%）XDR（13.5%）当今肠杆菌科细菌的重要耐药机制+PDR（2.8%）+膜通透性泵出机制等2005~2016年CHINET肠杆菌中产ESBLs菌株检出情况A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.产ESBLs肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)ESBLs肠杆菌科细菌主要抗生素临床使用史碳青霉烯类酶抑制剂复合剂头孢他啶、头孢吡肟头霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类替加环素NDM-1—多粘菌素20162016碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究证明。我国产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产ESBLs细菌感染的临床疗效不够理想，故对产ESBLs细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物。在已上市的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量β内酰胺酶时，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。我国产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期一：各级各类医疗机构要按照要求制定本机构的抗菌药物供应目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并将制定的抗菌药物供应目录报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。二：在制定抗菌药物供应目录时，要严格落实品种、品规要求，其中碳青霉烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。三：特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。四：未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。五：自本文印发之日起，对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。浙医二院碳青霉烯及替加环素临床使用信息表（各临床科室）浙医二院在院病例碳青霉烯临床使用专项点评碳青霉烯类酶抑制剂复合剂头孢他啶、头孢吡肟头霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类替加环素多粘菌素当今ESBLs肠杆菌科感染治疗药物碳青霉烯类酶抑制剂复合剂一般为首选之一有一定疗效，但一般不作为首选2016CREKPC-Kp感染预后的意大利研究5个试验中心•罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内截止到2013年12月，对661例患者进行了分析院内死亡率为44%•14天死亡率为34%•BSI为39%，其他感染为24%TumbarelloM.ECCMID10-13May2014,Barcelona应对CRE把管理团队请进来主动筛选CRE患者严格的隔离措施严格的碳青霉烯抗生素的管理手卫生环境消毒张嵘.2015浙医二院临床细菌耐药监测年鉴CRE的抗菌药物治疗选择碳青霉烯类抗生素（MIC≤8）多粘菌素（Polymyxins）替加环素（Tigecycline）磷霉素（Fosfomycin）头孢他啶/阿维巴坦（Avibactam）头孢吡肟（或头孢他啶）/克拉维酸Pharmacotherapy2015;35(8):755–770依据抑菌圈大小、联合药敏结果、抗菌作用机制和患者用药史来取决分子流行病学示MBL高流行（≥10%）阳性预计值高的快速分子诊断方法拟诊CRE感染的经验性治疗根据当地的金属β内酰胺酶流行情况和快速分子诊断结果拟诊CRE感染多粘菌素+替加环素+磷霉素钠氨曲南-阿维巴坦碳青霉稀类（延长滴注时间）+多粘菌素±替加环素或磷霉素钠头孢他啶-阿维巴坦±氨基糖苷类感染严重程度临床综合征基础疾病由MBL介导的碳青霉稀类耐药？PerezE,etal.ExpertOpiniononPharmacotherapy,2016;17:761-81.YesNoMDR非发酵菌及碳青霉烯耐药铜绿（CRPA）和不动（CRAB）谁敏感可选择谁以β-内酰胺类为核心首选的考虑联合的基础20162013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌•耐药率较低•舒普深3.0q8~6h（2.0q6h）增加临床疗效•较好的药物经济学•符合治疗原则的作为联合的核心•对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小两药联合三药联合多粘菌素为基础的联合多黏菌素+抗PAβ内酰胺类多粘菌素+环丙沙星多粘菌素+磷霉素抗PAβ内酰胺类为基础的联合抗PAβ内酰胺类+氨基糖苷类抗PAβ内酰胺类+环丙沙星抗PAβ内酰胺类+磷霉素环丙沙星为基础的联合环丙沙星+抗PAβ内酰胺类环丙沙星+氨基糖苷类双β内酰胺类联合头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦氨曲南+头孢他啶氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+环丙沙星多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+磷霉素多粘菌素静滴+抗PA碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect2015XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐耐药或脓毒症休克及死亡高风险时须联合使用抗PA-β内酰胺类若敏感，可依据患者用药等背景选择2016常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物特点舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂•舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦•2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类•对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强•但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50％以上氨基糖苷类•这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染•目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％多粘菌素类•临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素•近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》•舒巴坦对不动杆菌的亲和力高•耐药率最低•临床疗效好•对ESBLs、VRE的抗生素选择性压力小•舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性XDR鲍曼不动杆菌感染的联合抗菌治疗方案两药联合三药联合1.舒巴坦或其合剂为基础的联合：头孢哌酮舒巴坦+替加环素头孢哌酮舒巴坦+多西环素舒巴坦+碳青霉烯类2.替加环素为基础的联合：替加环素+碳青霉烯类替加环素+多粘菌素3.多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect2015要点：联合、较大剂量、疗程不小于2周、注重临床疗效而非细菌学清除小结（1）•重症感染主要责任菌是肺克、大肠、铜绿、不动、金葡和混合感染•特别是当今上述耐药菌PRSP、ESBL、CRE、XDR和MRS比例较高•重症感染诊断与评估的“3D”，特别强调异质性•重症感染抗生素临床应用的关键：尽早精准个体化——做到难•重症感染抗生素临床应用的目标：救活患者同时维持群体耐药稳定——难做到头孢哌酮/舒巴坦对重症感染的使用特点•不动杆菌的首选•铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一•嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一•产ESBLs肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一•重症混合感染的最佳选择之一•碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换•减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物小结（2）谢谢