重症患者的营养支持最新

急危重症患者的营养支持急诊科：药疗不如食疗，救治于后，不若摄养于先。《黄帝内经》有胃气则生，无胃气则死。《黄帝内经》营养不足导致营养不良、机体衰竭进而死亡！郑爽节食减肥前后对比营养过剩会导致肥胖、高血压、高血脂、高血糖我们究竟该怎样摄取营养？营养素的组成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白质（氨基酸）3电解质4维生素（水溶性、脂溶性）5微量元素葡萄糖是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖（80~120mg/dL）食物中的淀粉、蔗糖、乳糖……非糖类物质肝糖元肌糖元尿糖血糖过低，会有什么症状？过高呢？葡萄糖在人和动物体内的主要变化脂肪乳剂脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分：长链（LCT）,中链（MCT）LCT:除供能外，另一重要作用是提供人体必需脂肪酸MCT:代谢快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。ω-3:脂肪乳禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用脂肪在人和动物体内的主要变化CO2+H2O+能量中间产物转化储存在皮下结缔组织、肠系膜等处糖元等甘油、脂肪酸血液中的脂肪食物中的脂肪蛋白质蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮）氮:热=1g:120-150kcal临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算：1克氮（N）=6.25克蛋白质1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质换算比例氨基酸在人体内的主要变化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖类、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白质各种组织蛋白质，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分转氨基作用尿素水、电解质基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。电解质日需要电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重2000-2500ml30～40ml/kgor微量元素生物体内占体重的0.01%以下元素称之。与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。常量元素(macroelements)：体内含量较多的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种微量元素(microelements)：体内含量占体重0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essentialmicroelements)。矿物质（mineral）维生素调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等脂溶性维生素如VitA、D、E、K等11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂成人能量需求静息状态--20-25kcal/kg/d轻微活动--25-30kcal/kg/d日常活动--30-40kcal/kg/d重体力活动–40-50kcal/kg/d严重烧伤--50-55kcal/kg/d双能源供能：葡萄糖、脂肪（推荐脂肪乳供能占30-50%）例：60kg体重，营养支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）正常人体营养需求营养素需要量比例备注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时可以2g/kg/d）热:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-10g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素23TwoimportantsupportsinICU器官功能支持营养代谢支持营养支持治疗是急危重症患者救治的重要措施创伤外科重症内科重症大部分急危重症患者会出现营养不良危重病人的代谢特点1自噬现象——营养不良2代谢紊乱——器官功能障碍应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变自噬现象创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素胰高血糖素等)高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态(自噬现象)Autocannibalism营养不良代谢紊乱全身：炎性反应状态SIRS体温升高--组织耗氧增加心率快，呼吸频数--组织能耗增加WBC黏附--毛细血管渗漏交换障碍器官：低灌注,或灌注不均缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡29危重病人营养代谢改变-高分解代谢(低蛋白血症)-碳水化合物的代谢-蛋白质代谢-脂肪代谢://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://持续高分解代谢持续高分解代谢的后果:肌肉组织内脏蛋白器官功能免疫功能感染多器官功能衰竭31肝糖异生↑↑周围胰岛素抵抗1CerraSurgery1987碳水化合物代谢内源性葡萄糖产生↑↑-不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1高血糖32蛋白质代谢明显变化但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病5-7d，ICU病人将丢失10-20%的肌体蛋白质骨骼肌减少蛋白质的需要量明显增加骨骼肌过度分解为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物蛋白质的分解超过蛋白质的合成33低蛋白血症后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测ARDS、感染病人1和危重的创伤病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标234导致必需脂肪酸的减少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪代谢35危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和蛋白质的需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难营养不良——并发症、死亡率危重患者营养支持目的维持氮平衡保持肌肉体(leanbodymass)促进伤口愈合减轻分解代谢反应导致的损伤增加免疫功能维持组织器官结构与功能改善胃肠道的结构与功能改善临床预后处方原则:减轻代谢应激,促进底物利用危重患者营养支持时机尽早开始营养水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持危重患者危重病人的能量补充原则急性应激期允许性低热卡(20-25kcal/kg.d)目的：避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。病情稳定后，增加至(25-30kcal/kg.d)营养支持的途径肠外营养（parenteralnutrition,PN）肠内营养（enteralnutrition,EN）肠外+肠内(PN+EN)—（肠内应用不足）1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展发展的足迹肠外营养狂热期肠外营养疑惑期肠内营养回归期肠内营养：为尽一切可能去利用的首选营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养肠外和肠内营养在ICU的应用肠外营养（parenteralnutritionPN）是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物、或摄取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。肠外营养TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(ArtificialGut)，是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存肠外营养适应症•短肠综合症•消化道瘘•麻痹性肠梗阻•急性胰腺炎•多发性内脏损伤•败血症•大面积烧伤•炎性肠道疾病等肠外营养禁忌症•早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡•严重肝功能衰竭，肝性脑病•急性肾功能衰竭存在严重氮质血症•严重高血糖尚未控制。肠外营养的途径分析方式特点适应症不良反应优点缺点TPN中心静脉以高渗GLU为热量气胸、并发症适合2周以上的给药操作复杂，需由专业人员，专业器械完成PPN外周静脉以碳水化合物+脂肪乳剂，不能实施TP