急性脑卒中的营养

急性脑卒中的营养支持张建平商丘市第一人民医院神经二内科在现有的众多卒中治疗措施中，疗效最确切的是卒中单元(SU)的专科化综合治疗。虽然具体机制尚未完全阐明，但SU内配有专门的营养师，为卒中患者及时提供合理的营养支持，从而降低有关并发症的发生率，可能是取得较好疗效的一个因素。营养支持正成为急性卒中综合治疗的一个重要组成部分。1．卒中后营养不良的原因营养不良在急性卒中患者中很常见，由于观察时机、判断营养不良的标准和评估方法存在差异，已报道的发生率在8%一35%之间。导致营养不良的原因较多，其中最主要的是各种因素引起的进食障碍。病情严重时，意识障碍和颅内压增高引起的频繁呕吐等直接影响患者进食;神志清楚的患者可因咽喉肌运动障碍导致吞咽困难;心理因素也会引起食欲缺乏;卒中所致的肢体或面部瘫痪、感觉异常、视野受损和共济失调等都不同程度地影响患者进食。其次，卒中和其他急性重症疾病一样，起病后能量消耗增加，处于负氮平衡状态。8%一62%的患者血清白蛋白水平住院时低于正常，随着住院时间的延长，白蛋白逐渐降低，营养不良的发生率逐渐增加，尽管接受了营养支持，各种营养学参数仍呈下降趋势。一项临床观察发现，104例卒中患者人院时营养不良占16.3%，住院1周后增至26.4%，2周后增至35%。此外，卒中多发生于老年人，病前就可能存在营养不良、牙齿脱落、胃肠功能减退或其他慢性疾病也会影响卒中后的营养状况。2．营养不良的评估评估卒中后营养不良最简便有效的方法是测量有关躯体营养参数。临床上常用的有体质量指数、三头肌皮褶厚度、中臂肌肉周径等。由于患者意识障碍、失语或长期不与家人生活在一起，要获取既往体质量资料比较困难，而且瘫痪患者也难以完成体质量的测量;三头肌皮褶厚度、中臂肌肉周径的测量可能受瘫痪肢体、肌肉萎缩等因素的影响，因而在卒中患者中获取这些参数较为困难。实验室指标，如血红蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白和转铁蛋白容易获得，但是在许多情况下，蛋白水平并不能完全反应营养状况，分解代谢的加强和C反应蛋白合成增加都会影响蛋白水平。临床上，有时顽固性电解质紊乱也提示为营养不良。一些特殊的检查或试验，如血维生素、视黄醇蛋白、甲状腺素结合前蛋白、3一甲基组氨酸、血清氨基酸比值、皮肤迟发性超敏反应和生物电阻抗(后者用于估计人体脂肪、瘦素、细胞和水含量)等，目前只能用在研究中，在临床实践中难以普及。临床上将体质量指数、三头肌皮褶厚度和中臂肌肉周径正常，但血浆蛋白低的营养不良称为蛋白质营养不良，一般见于严重疾病的早期;而血浆蛋白正常，但体质量指数、三头肌皮褶厚度和中臂肌肉周径降低的营养不良称为蛋白质一热量营养不良，这种情况多见于住院时间较长的患者;测量的营养参数和血浆蛋自水平均低于正常，则为混合性营养不良。3营养不良对预后的影响急性卒中患者机体本身就处于高分解代谢状态，蛋自质大量消耗，造成负氮平衡;加上饮食障碍又使细胞能量代谢和高磷酸物代谢紊乱，营养不良造成机体可动用的能量和物质储备减少甚至耗竭，致使肌肉无力、恢复慢，抵抗力下降。吞咽困难还导致吸人性肺炎发生率增高。临床观察发现，人院时有营养不良的卒中患者，住院期间继发尿路或呼吸道感染和褥疮的发生率分别为50%和17%，而营养正常者仅分别为24%和4%;营养不良组41例中死亡5例，营养正常组63例中仅死亡l例;营养不良组住院时间为平均28d，而营养正常组为平均17d，可见，卒中后有营养不良者继发感染和褥疮的发生率增高，随着住院时间的延长，病死率增高。甚至有研究认为，低蛋白血症就是卒中预后不良的征兆洲。卒中对胃肠道粘膜的影响：正常胃肠道存在由胃肠道粘膜、黏蛋白、固有菌丛、胃肠道动力和胃酸构成的胃肠粘膜屏障，具有防止胃肠道细菌移位和毒素扩散的作用。脑卒中后机体处于应急状态，通过下丘脑神经内分泌途径影响胃肠道血液动力学和胃肠道动力学，导致胃肠道缺血和麻痹，胃肠粘膜屏障受损，由此带来肠道毒素吸收入血和肠道细菌移位性感染等，最终可导致多脏器功能障碍综合征（MoDS）。4．营养支持的方法肠外营养：系指营养物质不经胃肠道消化吸收直接经静脉进人人体的一种营养支持方法。卒中后神志不清或伴有颅内压增高者，频繁呕吐、胃肠道功能减弱或有严重的应激性溃疡者，可考虑给予肠外营养。临床实践证明，卒中后早期肠外营养是安全的，通过控制液体量可改善脑水肿症状。但是，肠外营养技术要求较高，长时间使用很难保证各种营养成分齐全。因此，一旦胃肠功能恢复，就应立即启用肠内营养。肠内营养：系指营养物质经胃肠道吸收后进人人体的一种营养支持方法，这种途径更加符合人体生理要求，适用于绝大多数急性卒中患者。最理想的营养支持途径是主动经口进食，但高达51%的急性卒中患者人院时有吞咽困难，而且早期经口进食可能造成液体摄人量不足。因此，管饲成为肠内营养支持的重要途径，可通过鼻胃管、咽造日、食管造口、胃造口或空肠造口等途径进行。肠内营养的优点：肠内营养更加符合人体生理要求，食物通过对胃肠粘膜的营养和刺激作用，有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整性，维持胃肠道粘膜屏障功能，防止肠道细菌移位和减少肠原性感染；肠内营养可刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，增加胃肠蠕动和内脏血流，有助于胃肠道粘膜分泌免疫球蛋白，从而维持肠道免疫功能；肠道营养过程中添加膳食纤维，可刺激肠道蠕动，保持正常排便，减少便秘的发生。常用管饲途径：管饲的主要途径是鼻胃管和经皮内镜胃造口(pereutanousendoscopicgastrotomy，PEG)。鼻饲管置管方便，临床上常用于不能主动经口进食的卒中患者。但部分患者，尤其是神志不清或不合作者置管困难。也有人认为，鼻胃管可增加食物反流的可能性，导致吸人性肺炎的发生率增高。目前认为，卒中急性期可以先行鼻胃管营养支持，但短期内不能恢复经口进食者，2周后应改为PEG，PEG操作简便，病情危重者也能耐受。在内镜引导下，新型胃造口管可延伸到幽门远端达十二指肠，既可以经肠管饲又保留了胃肠减压功能，减少了鼻窦炎和与放置鼻饲管有关的并发症，尤其是降低了吸人性肺炎的发生率乳。在欧美发达国家，已经将PEG作为卒中患者的主要管饲方法。新近有观察发现，重症患者行鼻空肠管并发症更少’。常用的膳食和投给方法：肠内膳食很多，不下百余种，其中不少已经商品化。根据成分可分为完全膳食、不完全膳食和特殊应用膳食。卒中患者一般应选用完全膳食，其中非要素膳以整蛋白为氮源，只有在消化功能正常时才能被利用，其特点为营养完全、人口味好、渗透压不高和不易引起胃肠道反应，既能口服，又能管饲，加有膳食纤维的膳食在维持肠道的正常功能方面起重要作用。以往常用一次性投给法，即用注射器将营养液经鼻饲管缓慢注入胃内，200mF次，6一8次/d。由于工作量大，易污染，患者易腹胀、呕吐和反流，国外已基本不再采用。目前普遍应用的是连续输注法:通过重力或输液泵连续12一24h输注营养液。这一方法尤其适用于有意识障碍的卒中患者，且并发症较少。输人的量、浓度和速度必须由低到高逐渐调节到患者能耐受的程度。肠内营养支持的并发症：同其他任何治疗方法一样，营养支持也有发生并发症的危险，有的甚至是致死性的。常见的有机械性并发症(喂养管放置不当、局部损伤、鼻窦炎、吸人性肺炎、造口周围感染、膳食固化、喂养管脱出、阻塞和拔管困难等)、胃肠道并发症(恶心、呕吐、腹泻、腹胀和便秘等)和代谢性并发症(高血糖症、高渗昏迷、低血糖症、高碳酸血症、电解质紊乱、再进食综合征和药物吸收代谢异常)等。从喂养管放置开始，整个营养支持过程都必须严密监测。通过X线、胃内容物pH和喂养管的刻度来监测喂养管的位置;检查患者胃残液量和有无腹胀、腹泻来了解胃肠道的耐受情况;记录出人液体量、定期检测肝功能、血生化和血常规来了解代谢状况;通过动态监测营养参数了解营养支持的有效性。5．存在的问题虽然急性卒中患者的营养支持非常必要，但一直未能受到重视，国内的状况更差，至今还没有成人躯体营养测量参数的正常参考值;营养支持甚至被认为是护理人员的工作，而医生从不参与。卒中患者发病后多久开始给予肠内营养还没有定论;虽然认为PGE优于鼻饲管，但还很少能被患者家属接受，况且材料费用较高;生长激素在外科手术后高分解代谢状态的营养支持中被认为疗效明显，但由于有升高血糖的副作用，对急性卒中患者是否有益，还未见报道。目前，国际上有关营养支持与卒中预后的研究尚较少。已有临床试验证实，营养支持可改善患者的营养学参数，降低病死率，但是这些研究的样本量较小。近期报告的7个临床试验，结果只有2个提示营养支持对改善卒中的预后有益。在卒中治疗强调循证医学的今天，这些结果是远远不够的，营养支持的长期疗效还需要大规模、多中心、随机和双盲试验来进一步证实。谢谢！