急性脑梗塞的诊断与治疗

我们毕业啦其实是答辩的标题地方急性缺血性脑卒中诊断和治疗神经中心三病区:徐磊概念病因诊断治疗CONTENTS概念脑卒中（stroke）：以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损的一组急性脑血管疾病。TextinhereTextinhereTextinhere概念脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血概念1、约占全部脑卒中的60％一80％2、急性期一般指发病后2周缺血性脑卒中概念病因缺血性卒中的病因分型缺血性卒中大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型诊断缺血性脑卒中缺血性脑卒中诊断标准1、急性起病2、局灶神经功能缺损(FAST），少数为全面神经功能缺损3、症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)4、排除非血管性病因5、脑CT／MRI排除脑出血诊断缺血性卒中诊断思路是否为脑卒中缺血性/出血性卒中严重程度能否进行溶栓治疗病因分型诊断颈内动脉系统1.对侧运动障碍，即不同程度偏瘫；2.对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木不适；3.优势侧半球损害时可有失语；4.非优势半球受累可有体像障碍诊断1.眩晕，常伴恶心、呕吐2.复视，即视物成双3.球麻痹症状；4.交叉性瘫痪或感觉障碍5.小脑性共济失调基底动脉系统诊断头颅影像学检查诊断头颅影像学检查诊断头颅CT的早期表现诊断头颅CT的早期表现治疗卒中单元静脉溶栓血管内治疗治疗卒中中心建设•多学科的、合作的和整合的医疗计划•目的是提供给病人最佳医疗服务•最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施•缩短到院和CT检查的时间•快速神经科评价•更多的病人收入急性卒中单元•缩短治疗时间•减少死亡率和致残率概要益处治疗神经中心三病区治疗入院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者到院至急诊医生接诊到院至卒中小组接诊到院至开始CT检查到院至CT报告到院至溶栓治疗优化急诊溶栓流程doortoneedletime,DNT治疗卒中小组评估流程卒中小组到达，神经功能评估根据CT及病史明确卒中亚型评估静脉溶栓适应症/禁忌症签署知情同意书就地溶栓，同时办理住院手续收入卒中单元或病房治疗3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现3h年龄≥18岁患者或家属签署知情同意书治疗3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症禁忌症1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血治疗3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症禁忌症9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况10．48h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限)11．已口服抗凝剂者INR1．7或PT15S12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如AP．I．r，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等)13．血糖2．7mmol／L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影1／3大脑半球)治疗3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症相对禁忌症1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史治疗4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症适应症1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．症状持续3～4．5h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书治疗4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症禁忌症1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血治疗4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症禁忌症禁忌证同表2相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下)1．年龄80岁2．严重卒中(NIHSS评分25分)3．口服抗凝药(不考虑INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史治疗6小时内静脉溶栓适应症/禁忌症适应症1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现6h3．年龄18～80岁4．意识清楚或嗜睡5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6．患者或家属签署知情同意书禁忌症：同表2治疗常用溶栓药物治疗规范静脉溶栓流程注意事项给药方案监测病情变化病情加重处理阿替普酶推荐剂量：0.9mg/kg，最大剂量为90mg；总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注监测生命体征；监测神经功能变化；维持血压低于180/100mmHg最初24小时避免穿刺、鼻饲管；最初24小时不用抗血小板或抗凝药；用药后45分钟检查有无血管源性水肿；注意治疗高血糖影像学判断有无出血；对于症状性颅内出血或脑实质血肿形成，停用抗血小板治疗，必要时手术；对非出血原因导致的恶化，尽可能明确原因，针对性干预治疗1、推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。2、如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。3、有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。4、有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。治疗治疗抗血小板治疗——基石1、阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂—不能溶栓的患者尽早使用—二级预防首选用药2、小卒中和TIA患者可联合使用阿司匹林和氯吡格雷治疗他汀治疗的重要性1、2013AHA/ASA急性期指南更新推荐他汀用于缺血性卒中急性期的治疗。2、缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续服用他汀治疗是合理的。3、入院立即启动阿托伐他汀钙片20mg/d治疗，显著改善卒中患者申请功能及预后治疗抗凝治疗1、对大多数缺血性卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）2、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险／效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)4、缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B级证据)治疗神经保护治疗1、神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据)2、缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)治疗急性期并发症的处理脑水肿与颅内高压梗死后出血癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍可尿路感染应激性溃疡深静脉血栓形成和肺栓塞治疗早期康复治疗卒中二级预防谢谢！