急性脑梗塞血管再通流程优化

2020/2/29急性缺血性脑卒中血管再通流程优化及相关问题神经内科马红岗主要内容o缺血性脑血管病血管再通诊治现状o多科室协作与流程优化o血管内治疗术后处理及护理2020/2/29随着人口老龄化进程急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因是影响国计民生的重大疾病存活患者不同程度残疾遗留率高达75%2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势其中缺血性卒中占80%年发病率以8.7%增长我国急性缺血性卒中现状脑动脉供血减少或中断局部脑组织缺血或梗死缺血性脑卒中本质对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维对症支持静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通与再灌注时间就是大脑争取时间挽救大脑血管再通使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应再灌注处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局血管再通与再灌注时间窗太晚的血管再通不会产生有效的组织再灌注甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿引起出血性转化近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血血管再通与再灌注静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略介入治疗1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。静脉溶栓发展史静脉溶栓发展史o2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年）o2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.5小时。o溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关溶栓文献前所未有。2020/2/29静脉溶栓入选标准o诊断为缺血性卒中，导致可测的神经功能缺损o年龄≥18岁o患者或家属知情同意并签字2020/2/29静脉溶栓排除标准1、发病＜3小时静脉rtPA溶栓o近3月有明显的头颅外伤或卒中o症状提示蛛网膜下腔出血o近3月有脑梗死，不包括腔隙脑梗死o近7天有不可压迫部位的动脉穿刺o颅内出血史o颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤o近期颅内或脊髓内手术o血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）2020/2/29静脉溶栓排除标准o活动性内出血o急性出血素质，包括但不限于血小板＜100X109/Lo最近48小时内接受肝素治疗，致aPTT＞正常范围上限o正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒o血糖＜2.7mmol/LoCT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）2020/2/29静脉溶栓排除标准2、发病3-4.5小时静脉rtPA溶栓补充条件o年龄大于80岁o基线NIHSS＞25o口服抗凝剂，无论INR值为何o影像学证实缺血损害大于1/3大脑中动脉供血区o同时具有糖尿病和缺血性卒中史2020/2/29静脉溶栓用药及监测o如计划启动血管内治疗或需导尿者,应在静脉溶栓前行留置导尿。ort-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg：将10%剂量1min静脉推注，其余60min滴完o如果出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，立即停用溶栓药物，急诊头颅CT检查o监测血压，最初2h每15min一次，随后的6h每30分钟一次，之后每小时一次至rtPA治疗后24小时2020/2/29静脉溶栓用药及监测o如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，增加监测频率；给予降压药维持血压≤180/105mmHgo如果患者可安全的管理，应推迟鼻胃管、留置尿管或动脉内测压导管o静脉rtPA输注后24小时，在开始抗凝或抗血小板药物前复查头颅CT或MRI.2020/2/29静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20静脉溶栓美国平均溶栓比例达8.5%左右中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅占1.9%我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院（四个较大卒中登记中心数字），而院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或加拿大时间，平均为85.5分钟许多患者错失溶栓良机静脉溶栓急性缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略动脉溶栓动脉溶栓有几方面的优势可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物局部溶栓药物浓度更高减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或颅内出血并发症同时导丝操作有一定的碎栓作用动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）动脉溶栓动脉溶栓其不足之处对设备和人员的要求高启动时间延迟耗费时向长有些栓子药物难以溶解静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率无需使用溶栓药物：减低了出血风险进一步延长了治疗时间窗（6小时）对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择机械取栓2020/2/292020/2/29血管内介入治疗的入选标准o年龄18-80岁；o治疗之前症状发生前循环≤6小时，后循环≤12时；oCTA证实是大动脉闭塞，包括ICA、MCA-M1段、BA；oCT排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度灶（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3）；o患者或家属知情同意并签字。2020/2/29血管内介入治疗的排除标准o有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者o6个月内有严重致残性卒中（改良Rankin量表评分mRS3分）或颅脑、脊柱手术史；o卒中时伴发癫痫发作；o血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层；o患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史；o可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；o生存预期90天；2020/2/29血管内介入治疗的排除标准o已知颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或肿瘤病史；o既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭；o过去10天内有大型手术，显著创伤或出血疾病；o未能控制的高血压，定义为：间隔至少10分钟的3次重复测量确认的收缩压185mmHg或舒张压≥110mmHgo肾衰竭，定义为：血清肌酐2.0mg/dl（177μmol/L）或肾小球滤过滤30ml·min-1·1.73m-2；2020/2/29血管内介入治疗的排除标准o血小板计数40000/mm3；o血糖水平2.8mmol/L或22.2mmol/L；o患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林，且INR2.0，或在48小时内使用过肝素且APTT超过实验室正常值上限；o临床病史结合过去的影像或临床判断提示颅内梗死为慢性病变；o无股动脉搏动者。2020/2/29血管内介入治疗的排除标准6h≤后循环≤12h补充条件o年龄大于80岁o口服抗凝剂，无论INR值为何o同时具有糖尿病和缺血性卒中史2020/2/29主要内容o缺血性脑血管病血管再通诊治现状o多科室协作与流程优化o血管内治疗术后处理及护理2020/2/29急性缺血性脑卒中早期血管介入治疗中心指导思想：进一步加强急性缺血性脑卒中静脉溶栓、动脉取栓治疗的规范性，提高溶栓、取栓率，减少致残率和致死率。组织领导：为加强对“急性缺血性脑卒中超早期血管再通中心”的建设，我院成立该中心的领导小组及工作小组。负责工作的总体研究和协调工作。领导小组组长：钮富荣领导小组副组长：吴巍王亚仙周跃工作小组组长：张冰工作小组副组长：邱晟秘书：江选飞2020/2/29成员：o刘剑医务科主任医师科长o王庄神经内科主任医师科主任o许岚急诊科主任医师科主任o吴晓放射科主任医师科主任o邹伟华检验科副主任检验师科副主任o茹立新介入放疗科副主任医师科主任o胡四平麻醉科主任医师科副主任o沈特庞药剂科主任医师科主任o马红岗神经内科副主任医师o胡正刚神经内科副主任医师o陆斌神经外科主治医师o赵红艳神经内科副主任护师护士长2020/2/29工作职责及目标：1.领导小组职责：定期研究、协调和解决有关在急性缺血性卒中超早期血管再通执行过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。2.工作小组职责：全面负责工作方案的实施，协调和解决执行过程中出现的有关问题。主持召开每月一次的临床病例讨论、分析总结会。工作目标：通过开展急性缺血性脑卒中超早期血管再通，引入急诊流程时间控制概念，缩短DNT时间，有效改善医院内的延误，达到指南要求。组织管理效果显著，明显降低患者的死亡率和致残率。2020/2/29第一站—急诊科o急诊室护士留置肘正中静脉置管（红色套管针，Y型），优先选择左侧，如左侧全瘫，可留置右侧。o化验医嘱：快速血糖、急诊血常规、ABO+Rh、PT、急诊生化、凝血功能、心肌损伤标志物、急诊乙肝表抗+丙肝抗体+艾滋+梅毒抗体，共抽6管静脉血，其中5管装入绿色通道标签袋中送化验室（乙肝、艾滋、梅毒、丙肝不需绿色通道）。2020/2/29第一站—急诊科o急诊室备溶栓药用箱（须备：r-TPA针50mg、20mg各一支；亚宁定针25mg*4支；硝酸甘油针5mg*1支）。2020/2/29第一站—急诊科o进行初步检查，临床确诊卒中，在日常工作时间，直接在医生陪同行急诊头颅CTA（若提示脑出血行急诊头颅CT即可）。o在节假日或夜间值班时间，行头颅平扫CT，如怀疑有大血管闭塞（NIHSS﹥6），则需要急诊CTA，同时开始知情同意谈话。o尽量联系CT2或CT32020/2/29第二站—检验科o急诊血常规及PT请在25min内完成并发送报告，如满25min未见结果，请电话联系急诊化验；急诊生化结果请在30min内完成并发送报告。2020/2/29第三站—放射科o射科要求在20分钟内出具书面报告2020/2/29o神经科会诊，需在10分钟内到场o排除出血及其他禁忌症，启动溶栓程序。签署知情告知后原则上在急诊抢救室注药（r-TPA）。o若CTA提示大血管闭塞，立即通知取栓小组医生，开启取栓程序。o办理入院2020/2/29第四站—DSA导管室o一旦确定有取栓意向，立即通知DSA室相关人员。取栓小组医生知情告知谈话并签署同意书后送导管室取栓。o留置导尿o烦躁患者咪唑安定4支备用，或麻醉科会诊；明显高血压患者，亚宁定4支备用。2020/2/29o手术结束后，根据患者具体情况，决定收住科室（神经内科病房、CCM、EICU）。o如收住CCM、EICU，原收住科室需书写大病史、首程及转科记录，护理部不用写记录。2020/2/29主要内容o缺血性脑血管病血管再通诊治现状o多科室协作与流程优化o血管内治疗术后处理及护理2020/2/29血管内治疗术后处理及护理穿刺部位出血o因术前常规使用抗凝药，术中全身肝素化，穿刺点易出血及形成血肿穿刺部位沙袋加压包扎6h，穿刺侧下肢平伸24h。严密观察穿刺部位局部有无渗血、肿胀，术后4h每15min观察穿刺侧足背动脉波动情况，穿刺部位有无渗血和出血，穿刺部位保持敷料干燥。如穿刺部位渗血，经重新加压包扎，延长盐袋压迫时间。2020/2/29血管内治疗术后处理及护理脑血管痉挛o由于栓塞材料是一种异物，对血管机械刺激，加之导管在人体内长时间停留，极易诱发脑血管痉挛，表现为嗜睡、烦躁多语、偏瘫。痉挛越强临床症状越明显。护理人员应密切观察病人头痛程度、意识状况、肢体活动情况以避免因脑缺血缺氧时