2014ESC急性肺栓塞指南解读(CCGI-郭新贵)

2014ESC急性肺栓塞诊治指南解读郭新贵复旦大学附属华东医院急性肺栓塞治疗指南更新2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南。与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。急性肺栓塞的自然病程APE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成3-7天；10%患者死于APE症状出现后1小时。5-10%APE表现有休克或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据。90%死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过。O.5-5%的被治疗过的APE患者出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)未经抗凝治疗的有症状APE患者或DVT患者有50%在3个月复发。易患因素年龄：PE发生的平均年龄是62岁，65%的PE患者年龄大于60岁，80岁以上人群发生PE发生率是50岁以下人群发生率的8倍恶性肿瘤是是最常见的危险因素27%DVT或PE病史19%制动、手术史15%Clinicalfeaturesinpatientswithpulmonaryembolismatacommunityhospital:analysisof4yearsofdata.[J]ThrombThrombolysis.2013May17.Managementofsubmassivepulmonaryembolism[J].Circulation,2010,122(11):1124-1129.静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR﹥10）；①下肢骨折；髋关节或膝关节置换术；②3个月内因心力衰竭、房颤、心肌梗死入院；③严重创伤；脊髓损伤；④既往VTE；静脉血栓栓塞易患因素中等易患因素（OR2-9）；①膝关节镜手术；中心静脉置管；②充血性心力衰竭或呼吸衰竭、卒中瘫痪；③癌症、化疗；④自身免疫性疾病、激素替代治疗、口服避孕药；⑤感染、产后、血栓倾向弱易患因素（OR﹤2）；①卧床休息大于３天；②糖尿病、高血压、肥胖；③老年人，长时间座位；④腹腔镜手术；临床表现特点不明原因的突发呼吸困难和低氧血症：60-80%胸痛：40-50%咯血：7-11%（三联征的发生率不足20%）晕厥；19%（常是巨大肺栓塞、老年患者首发症状）窦性心动过速30%不明原因的肺动脉高压常规辅助检查动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者结果可以正常血浆D-二聚体（D-dimer）有较大的排除诊断意义,其含量500ug/L（ELISA法）,可基本排除急性PTE心电图SⅠQⅢTⅢ型,62%心电图正常胸部X线平片仅有6%患者胸片异常AcutePulmonaryEmbolismPresentingasPulmonaryHemorrhage/InfarctionSyndromeintheElderly.AmJGeriatrCardiol.1998May;7(3):36-42.超声心动图；（肺动脉高压、右心功能受损)CT肺血管造影(CTPA)；是目前诊断肺栓塞最有效方法（敏感性高达90%，特异性达到80%）；临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行CTPA（英国要求24小时内完成）（CTPA；栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有无血栓；心功能状态及肺灌注情况）肺动脉造影；为PTE诊断金标准，肺动脉造影方法简单、安全必要时行介入治疗和局部溶栓治疗磁共振肺动脉造影(MRPA)；具有潜在的识别新旧血栓的能力核素肺通气/灌注扫描；慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断辅助检查（确诊性检查）2008ESCAPE诊断和治疗指南（溶栓治疗）心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗(IIIB)2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(1%)－－－早期出院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。•急性期溶栓治疗；血流动力学不否稳定；如休克、低血压(收缩压90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)；右心室功能不全征象，心电图改变；新发完全性或不完全性右束支传导阻滞,胸前导联ST段抬高或压低、T波倒置。•溶栓时间窗；在APTE起病48小时内溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用溶栓治疗VitaminK拮抗剂(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺达肝癸至少5天(untilINR2)初始治疗（怀疑PTE开始）长期治疗急性PTE推荐在第一天即启用VKA+2008ESCAPE诊断和治疗指南（抗凝治疗方案）可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危溶栓抗凝院外抗凝2008急性肺栓塞诊治流程2014ESCAPE诊断和治疗指南更新1：细化危险分层•新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。•对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（ⅠB）。•非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行CTPA明确诊断，后者可先行D-二聚体检查，对阳性患者进一步行CTPA。简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱和度＜90%这6个项目，每项计1分年龄≥55岁１分心力衰竭/肺部疾病１分肿瘤１分脉搏≥110次/分１分收缩压＜100mmHg１分动脉血氧饱和度＜90%１分细化危险分层•新指南对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危（二者均阳性）和中低危（两者之一阳性或均阴性），这利于将其治疗策略进一步细化。•推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（ⅠC），首选溶栓治疗（ⅡaB）•对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（ⅡbC），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（ⅡbB）。2014ESCAPE诊断和治疗指南（诊治流程）更新2：推荐新型口服抗凝药•近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。•新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（ⅠB）。•利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。•以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）。推荐新型口服抗凝药•新指南对APE长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面，新指南指出，大部分患者长期应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。•新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（ⅡaB）。•此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（ⅡbB）。抗凝治疗疗程•PE长期抗凝的目的；预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发。•PE患者应至少接受3个月抗凝治疗；•PE患者接受3、6、12个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相同•无限期抗凝治疗可使VTE的复发减少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血风险抵消；抗凝治疗疗程•长期抗凝治疗应因人而异，个体化原则1.部分病例的危险因素可短期内消除，如短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月2.对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少3-6个月。（停抗凝治疗前，反复查D-dim，均为阴性）3.合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝。4.若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，终生长期抗凝。•当抗凝相关出血风险与继续抗凝治疗的不便超过VTE复发风险时，应停止抗凝治疗。更新3：关注长期并发症•CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。据文献报告，APE后前两年内约0.1%～9.1%的患者会演变为CTEPH。•对于APE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查CTEPH（ⅢC）•CTEPH的诊断需满足两个条件：①右心导管术测量肺动脉平均压≥25mmHg，肺小动脉锲压≤15mmHg；②至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。APE病例患者，男性，41岁。2014年3月24日下午入院。出现胸闷、心慌、气短，２天，稍快走或登一楼就感心慌、气短。3月24日上午门诊查肺CT；左肺上叶尖后段少许纤维灶，散在磨玻璃影（充气不良待排），两肺下叶散在炎症灶可能。少量心包积液。查Pro-BNP9000pg/ml。静息心电图显示；窦性心动过速（120—130次/分），前壁导联ST段改变。考虑肺炎，心功能不全。UCG（3月26日）；右房、右室扩大，右室收缩功能减退，肺动脉增宽，重度肺动脉高压（75mmHg），少量心包积液。急查D-二聚体阳性，定量；6.91mg/L（3月25日）高度怀疑肺栓塞，26行肺CT造影(CTPA)入院心电图（3/24/2014)入院胸片（3/24/201414)肺动脉造影（3/26/2014)肺动脉造影（3/26/2014)CTPA；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大治疗经过2014年3月26日下午4点肺CT造影结果血栓；两侧肺动脉多发性栓塞，左上肺及左下肺病变肺段可疑肺梗死，右心扩大收到肺CT造影结果的口头报告后，3月26日下午5点开始溶栓治疗溶栓治疗；肝素3000u，静脉推注rt-PA（爱通立）15mg在30分钟内静脉滴完rt-PA35mg在90分钟内静脉滴完肝素12500u静脉滴注，600u/h，维持48小时低分子肝素0.4mg，皮下，bid华法林2.5mg，qd溶栓治疗后心电图凝血功能及D-二聚体变化日期PTINRAPTTD-dimmg/L2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.502014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.172周后复查肺动脉造影（4/8/2014)CTPA；两侧肺动脉栓塞部分溶解治疗结果治疗2周后，患者胸闷、心慌、气短完全消失，体力恢复很好。UCG（3月28日）；肺动脉高压（50mmHg）,出院前UCG（4月8日）；肺动脉高压（30mmHg）出院前华法林3.75mg，qd（INR2.75)，建议华法林长期服用；1.出院前周围血管超声检查；左侧颈静脉见中等回声（考虑附壁血栓）2.2012年9月患肺炎合并胸腔积液，在我院呼吸科住院治疗两周，痊愈（回顾分析，也应该是肺栓塞）2014年4月10日出院，建议每月复查超声，6月复查