呼吸衰竭护理查房

呼吸衰竭护理查房呼吸黄静查房目的•1，掌握呼吸衰竭概念及临床表现•2，掌握呼吸衰竭观察要点•3，熟悉无创呼吸机使用病史介绍姓名：卿国秀性别：女年龄：84岁床号：21床诊断：肺部感染AECOPD2型呼吸衰竭病史介绍•患者因反复咳嗽，咳痰20余年，心累，气紧10余年，再发加重4天入院,患者4天前出现心累，气紧加重，伴有咳嗽，咳黄痰，自服药物治疗后，症状无明显好转，为进一步诊治来我院，门诊以AECOPD收入我科治疗。病史介绍•生命体征：T：36.0ocP:106次/分R：22次/分BP：159/66mmHgSaO2:85%•实验室检查：血气分析：PH:7.30(7.35-7.45)•PaCO297.2mmHg(80-100)PaO254mmHg(35-45)•Hco338.9mmol/L(22-26)C反应蛋白：26.5mg/L(CRP：10mg/L10-15提示病毒感染15以上提示细菌感染）病史介绍•食欲：较少•睡眠：差•排泄：无异常•自理能力：中度依赖•过敏史：无•既往史：copd•跌到坠床危险：7分•压疮危险：14分病史介绍入院后予吸氧，抗感染（头孢米诺），解痉（多索茶碱），化痰（氨溴索），对症等治疗持续心电监护无创呼吸机辅助呼吸肺脑合剂静脉泵入治疗入院后主要护理问题?1.呼吸困难：与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关2.清理呼吸道低效：与痰液黏稠，咳嗽无力有关3.活动无耐力：与心脏左室舒张功能降低有关4.营养失调：与食欲差有关5.睡眠型态紊乱：与夜间咳嗽，呼吸困难有关6.有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少，使用无创呼吸机有关7.知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识8.焦虑：与病程长，反复发作有关1．休息与体位卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位（利于膈肌下降，利于呼吸）。护理措施2．饮食护理给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食，食欲差者少食多餐。（3）氧疗：①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。护理措施（4）观察药物作用和副作用（6）应合理给氧、鼓励多饮水，保证每日一定的水量。（7）指导患者进行有效的咳嗽，咳痰，对于痰液黏稠的患者可采取雾化稀释痰液。（8）给予精神安慰和心理安慰氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。5.观察痰液性状6.观察有无神志恍惚、烦躁、等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。病情观察并发症护理1．水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。2．上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。概念•呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。•明确诊断动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本节重点介绍按病程分型分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。1.症状（2）发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。口唇及指甲发绀（3）精神神经症状轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）（4）循环系统症状•CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；•多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；•因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。（5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。2.体征球结膜充血水肿血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查33诊断•有导致呼吸衰竭的疾病或诱因•有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现•血气分析：PaO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立。诊断•PaO260mmHg、PaCO2正常为Ⅰ型呼吸衰竭•PaO260mmHg、PaCO2＞50mmH为Ⅱ型呼吸衰竭。35治疗原则•保持呼吸道通畅•迅速纠正缺O2和CO2潴留•纠正酸碱失衡和代谢紊乱•防治多器官功能受损•积极治疗原发病、消除诱因•预防和治疗并发症保持呼吸道通畅•清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物•化痰、祛痰、排痰、吸痰。•缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。•病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。氧疗•常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧•缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（＞35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时至少15小时给氧。抗感染治疗•呼吸道感染是呼衰最常见的诱因•免疫功能低下易反复感染•气管插管、机械通气易增加感染•痰培养及药敏试验选择合适的抗生素•通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。呼吸兴奋剂•呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的产生量。以尼可刹米最常用。纠正电解质紊乱•低钾、低氯时补给氯化钾•低钠为常见，应及时纠正。机械通气•分类：•1.无创性面罩或鼻罩人工通气•2.有创性经口插管•3.有创性经鼻插管•4.有创性气管切开行无创通气的基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件—神志清楚，合作治疗—无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）—血流动力学稳定—无影响使用鼻/面罩的面部损伤无创通气•适应症•各种急慢性呼吸衰竭•急性肺水肿•重症哮喘•睡眠性呼吸暂停综合症无创通气•禁忌症•心跳呼吸骤停•血流动力学不稳定•呼吸道分泌物过多，严重呕吐有窒息危险，消化道出血•严重脑病•面部手术创伤畸形•上呼吸道阻塞机械通气病人的护理①做好上机准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。②按规程连接呼吸机导管③加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。④注意吸入气体加温和湿化。⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAPEPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥---减少经口漏气---多喝水---使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤---主要在鼻梁部;---用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任常见问题及解决方法(六):胃胀气---以最低的压力保证PaO2＞50mmHg--少说话--胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(七):误吸---有误吸可能的患者尽量不用---半卧位---避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP参数设定低高、逐步调节经过5-20分钟逐步增加至合适的水平吸气压（IPAP)6-8cmH2O（初始）10-20cmH2O（常用值）呼气压（EPAP）2-4cmH2O（初始）3-5cmH2O（常用值）急性呼吸衰竭(ARDS)8-12cmH2O后备呼吸频率（BMP)10-14次/分吸气时间(Ti)0.8-1.2s自主呼吸/强制呼吸模式(S/T)（双水平通气模式）终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持—行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善—出现呕吐、严重上消化道出血—气道分泌物增多，排痰困难—出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机—较有创通气更为灵活小知识回顾•慢性缺氧患者应低流量、低浓度持续给氧。比如2型呼衰患者由于长期二氧化碳分压高，主要通过缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，使之兴奋，反射性地引起呼吸运动。若高流量高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致二氧化碳滞留更严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止为什么2型呼吸衰竭患者要低浓度低流量吸氧？