呼吸衰竭的护理

甲型H1N1流感重症病人的护理铜陵市第二人民医院昂阳第一篇甲型H1N1流感概述一病原学甲型H1N1流感病毒属正粘病毒科。二流行病学一、传染源•甲型H1N1流感病人和无症状感染者为主要传染源。二、传播途径。•主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔，鼻腔，眼睛等处粘膜直接或间接传播三、易感人群。•人普遍易感。三临床表现•潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。临床表现。•通常表现为流感样症状，包括发热咳嗽咽痛咳痰流涕鼻塞头痛全身酸痛乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。约10%病例可不发热。•体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。•可发生肺炎并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭。•患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表现。•病情严重者可以导致死亡。四辅助检查试验室检查：•1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。•2.血生化：部分病例出现低钾血症，少数病例丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶升高。•3.病原学检查：•（1）病毒核酸检测•（2）病毒分离•4.血清学检查：•动态检测H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。四辅助检查胸部影像学检查•合并肺炎时肺内可见片状影像五诊断主要结合流行病学使，临床表现和病原检查，（一）疑似病例。符合一下之一即可诊断：1.密切接触发病者7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样症状的。2.发病者7天内曾到过甲型H1N1流感流行的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型流感流行的社区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型H1N1流感病毒检测阳性，但进一步排除既往已存在的亚型。五诊断（二）确诊病例有流感样症状，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。2.分离到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。第二篇高危病例及重症病例的护理一高危人群1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；5.年龄≥65岁的老年人。二危重病人的判定出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。三危重甲型H1N1病人分类•第一类：呼吸系统症状为主→呼吸衰竭•第二类：胃肠道症状为主→感染中毒性休克、DIC•第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存→呼吸衰竭、感染中毒性休克、DIC四护理人员•成人ICU•小儿ICU•ICU护士与其他科护士五抢救设备•无创呼吸面罩、简易呼吸器、吸引器气管插管（型号齐全）、喉镜、密闭式吸痰管、成人呼吸机、儿童呼吸机、心电监护仪除颤仪、血气分析仪等六防护用具•N95口罩•护目镜•防护面罩七观察与监护•护士24小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理•意识状态的监测•持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度•动脉血气监测•水电解质平衡的监测•体温的监测•尿量的观察•详细的护理记录八护理重点A保证呼吸道通畅B呼吸功能支持与监护C循环功能支持与监护D药物的安全使用A、保证呼吸道通畅上呼吸道梗阻常见原因•舌后坠•异物梗塞•分泌物梗塞•喉痉挛•喉水肿下呼吸道梗阻常见原因–咳嗽反射消失–异物梗塞–分泌物梗塞–出血–肺炎–肿瘤–慢性阻塞性肺疾病–支气管痉挛A、保证呼吸道通畅•口咽导管•鼻咽导管•气管内插管（经口、经鼻）•气管切开置管A、保证呼吸道通畅•此类病人的痰液特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰•人工气道病人气道分泌物的清除–吸痰的三个保证：•安全性•无菌性•有效性–采取密闭式吸痰–使病人的开放气道朝向护士对侧A、保证呼吸道通畅•气道的有创操作和吸痰时,特别要注意有效防护B、呼吸功能支持与监护•1血气分析监测•2氧气疗法–调氧面罩:FiO2在26～50%–储氧面罩:FiO2可在95%以上•3无创正压通气•4有创机械通气B、呼吸功能支持与监护无创正压通气•解释、取得配合•病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止误吸•选择合适的面罩，面罩贴紧皮肤，不能漏气•观察并发症：有无胃扩张，必要时胃肠减压•观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识状态改变•监测SpO2和血气分析•备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机B、呼吸功能支持与监护•无创通气→有创通气–呼吸道分泌物增多且不易排出–出现肺部感染或原有感染加重–出现意识障碍–生命体征不稳定–病人不合作,无法实施B、呼吸功能支持与监护•有创机械通气–基本原则：安全性和有效性–导管安全固定，预防意外脱管–给予病人适当镇静、适当约束–连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）–翻身、拍背，分泌物引流–床旁备简易呼吸器–加强营养，胃肠营养或胃肠外营养B、呼吸功能支持与监护有创机械通气•评估机械通气患者的呼吸状况–观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合–检查呼吸音–检查呼吸机参数设定是否适当B、呼吸功能支持与监护•预防VAP–操作无菌–避免各接头污染–呼吸回路、湿化器，更换时间不要过于频繁–呼吸机回路中的冷凝水要定期引流、倾去–操作时要注意避免引流液流向病人侧，操作后要洗手–湿化器用水要用无菌蒸馏水–口腔护理，减少细菌定植–口鼻部分泌物引流–气囊上潴留物引流–床头抬高45°（循环稳定、无休克）–胃肠营养评估胃内储留C、循环功能支持与监护•此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生DIC•有效循环血量锐减、组织灌注不足•休克临床表现：•早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉•晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀C、循环功能支持与监护•休克时重要生命脏器的表现和并发症–脑：精神状态的急性改变–心脏：功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭–肺脏：肺水肿、ALI/ARDS–肾脏：主要表现为少尿、急性肾功能衰竭–胃肠道：应激性溃疡–血液系统：弥散性血管内凝血（DIC）C、循环功能支持与监护•加强临床观察和监护•一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等•特殊监测：CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等C、循环功能支持与监护•维持循环功能–体位：双下肢抬高约30°～40°–静脉通路的建立和维护–遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充–输液量和速度的掌握（输液泵）–遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等–避免不必要的搬动和翻身–维持正常的体温D、药物的安全使用•遵医嘱及时准确有效应用各种药物–输液：中心静脉、输液泵、维持输液平衡–血管活性药物：持续注射泵–抗病毒药物–抗生素–激素–利尿剂–TPN或肠内营养–观察药物的疗效和不良反应