呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维(15)

呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维复旦大学附属中山医院呼吸病研究所蔡映云呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，其动脉血液气体的诊断标准各家有所出入，一般以PaO260mmHg，或PaCO250mmHg为诊断标准。一、呼吸衰竭诊断的临床思维（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点（一）呼吸衰竭诊断临床思维的基础1、信息的来源（1）相关病史和症状（2）体征（3）实验室和辅助检查2、信息要回答的问题（1）有无呼吸衰竭（2）呼衰分型（3）病情轻重（4）基础病变是什么（5）诱发因素是什么（6）并发症（7）伴发症（8）已行治疗和治疗反应（9）可逆性和预后3、相关病史和症状主诉现病史过去史个人史家族史（1）询问病史（2）主要相关症状呼吸困难发绀胸痛咳嗽咳痰咯血神志改变心慌气急呕血黑便尿少黄疸（3）症状询问要点症状特征症状动态变化伴随症状或体征相关病史治疗反应（4）症状的重要性和局限性①重要性亲身体验动态变化②局限性主观性片面性虚假成分的可能性4、相关体征（1）主要体征BP、HR、RR、T℃神志、营养、皮肤、淋巴结头部颈部胸部心望触叩听肺望触叩听腹部望触叩听四肢肌肉脊柱神经系统(2)体征关注要点体征特点体征动态变化伴随症状和体征相关病史治疗反应（3）体征的重要性和局限性①重要性客观表现无症状的体征②局限性时间的局限性空间的局限性5、相关实验室检查（1）必须检查的项目血常规、尿常规、粪常规动脉血气分析、血电解质肝肾功能、A/G、前白蛋白痰细菌培养心电图、胸片（2）酌情选择的项目病原体检查糖代谢指标肿瘤标志凝血机制自身免疫疾病指标细胞免疫指标营养指标血药浓度脑脊液、胸腹水检查CT、B超、核素和MRI检查（3）实验室检查的选择①根据检查目的②根据临床信息③根据疾病诊断和分期④根据病人特点⑤根据检查特点⑥根据已行治疗和拟行治疗（4）实验室检查的准备和安排时间先后床边检查或外出谈话和签名检查前准备检查中监护检查后观察标本收集保存和运送（5）实验室检查结果的分析和评估①是否正常②有无误差（测定前、测定中、测定后）③有无生理因素影响④引起异常的部位、性质和程度⑤有何临床意义（6）实验室检查的重要性和局限性①重要性客观性重复性部分指标有特异性（6）实验室检查的重要性和局限性②局限性检查因素病情因素病人因素治疗因素（二）呼吸衰竭诊断临床思维的要点呼吸衰竭诊断标准：海平面呼吸空气条件下PaO260mmHg或PaCO250mmHg1、基础疾病中枢神经系统疾患神经肌肉疾患胸廓和胸膜疾患肺脏疾患：气道、肺组织、肺血管其他2、诱发因素（根据基础疾患而不同）（1）COPD急性发作的诱因肺部感染分泌物潴留气胸不合理氧疗镇静剂利尿氧耗量↑手术（2）危重哮喘的诱因①过敏原或致喘因素持续存在②脱水、酸中毒③感染未控制④糖皮质激素剂量骤减⑤情绪紧张⑥严重并发症3、根据病程分型（1）急性呼衰还是慢性呼衰（2）慢性呼衰发作期还是缓解期（3）慢性呼衰急性加重还是终末阶段（4）可逆因素有哪些4、根据病变部位分型中枢性呼衰周围性呼衰5、根据病理生理分型（1）通气衰竭或换气衰竭（2）通气动力不足或通气阻力太大（3）呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力（4）气道阻力增高或肺顺应性降低（5）通气/血流比例失调还是弥散障碍、静脉血分流增加PaO2PaCO2A-aDO2通气衰竭↓↑N换气衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑呼吸衰竭的分型6、并发症肺性脑病肾功能衰竭肝功能损害上消化道出血休克心律紊乱酸碱失衡电解质紊乱心力衰竭7、伴发症高血压冠心病糖尿病艾滋病肿瘤贫血慢性肝病慢性肾功能不全胶原系统病营养不良8、病情轻重（1）根据动脉血气（2）根据胸片变化（3）根据缓解期肺功能和一般状况（4）根据年龄营养等一般情况（5）根据重要脏器功能（6）根据治疗反应二、呼吸衰竭治疗的临床思维（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点（一）呼吸衰竭治疗临床思维的基础1、病情的特点基础疾患诱发因素病程分型病变部位分型病理生理分型并发症病情轻重治疗及治疗反应2、病人特点年龄伴发症伴随用药过敏史家庭、社会、文化、宗教经济3、药物治疗的有关知识（1）主要药物抗生素祛痰剂支气管解痉剂利尿剂呼吸兴奋剂营养制剂镇静剂糖皮质激素抗凝剂溶栓剂（2）药物有关知识作用机制和分类药效学药代动力学（吸收分布代谢排泄）不良反应相互作用4、非药物治疗（1）主要措施氧疗人工气道机械通气雾化吸入纤支镜治疗营养康复心理（2）有关知识适应症禁忌症用法疗效付作用费用风险痛苦设备技术（二）呼吸衰竭治疗临床思维的要点1、治疗的目标病因治疗诱因治疗对症治疗并发症治疗支持治疗康复治疗2、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置（1）增加通气的动力控制中枢病变呼吸兴奋剂营养纠正低血钾机械通气（2）减轻通气负荷支气管解痉剂分泌物湿化引流控制感染减轻肺水肿减轻肺部炎症（3）降低通气需要控制发热抗抽搐躁动饮食调整减少死腔（4）改善换气功能的措施控制肺部感染减轻肺水肿分泌物引流支气管扩张剂处理肺不张调节呼吸机Ti↑，RR↓，吸气未停顿PEEP，IRV3、药物治疗药物的选择剂量、剂型、给药途径给药间隔和疗程疗效考核不良反应监测4、氧疗（1）氧疗思维的基础基础疾患病理生理变化缺氧程度吸氧工具供氧设施适应证、禁忌证、并发症（2）氧疗思维的要点要不要氧疗用什么吸氧工具用什么供氧设施流量和浓度氧疗的目标每天吸多长时间疗程多长如何观察疗效如何观察不良反应其它5、人工气道（1）人工气道临床思维的基础基础疾患诱发因素病情特点（危急程度、留置时间、神志、分泌物、气道阻塞部位、体征）各种人工气道特点适应证、禁忌证、并发症气管插管与气管切开比较气管插管气管切开操作较方便较复杂创伤较小较大导管固定不易容易病人痛苦和耐受不易耐受容易耐受吸痰不易较方便保留天数较短可长期保留经鼻气管插管与经口气管插管比较经鼻插经口插操作较困难较容易导管固定较好不易病人耐受性较易耐受不易耐受口腔护理可以进行不易进行保留天数可适当延长一般3天（2）人工气道临床思维的要点是否需要用何种形式是否要改变是否可拔除6、机械通气基础疾患诱发因素病理生理呼衰程度(1)机械通气临床思维基础并发症伴发症病情轻重机械通气有关知识（适应证、禁忌证并发症、连接、模式、参数、报警、监测、撤离）适应症自主呼吸消失通气不足，二氧化碳潴留缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难症状改善吸入气在肺内分布，纠正通气/血流比例失调慢性呼吸衰竭缓解期治疗（2）机械通气临床思维要点①是否需要机械通气相对禁忌证大咯血发生窒息肺大泡急性心肌梗塞气胸未作胸腔引流者②如何连接③选择什么模式④参数如何调整⑤监测和报警的设置和处理⑥如何保持同步呼吸⑦如何撤离呼吸机