ICU的发展简史与管理

ICU发展简史及我院建立ICU意义。简介卫生部关于ICU建设的相关规定。我院ICU的建设与管理。汇报内容ICU雏形早在一个多世纪以前，人们即已认识到了给予外科手术病人特别管理的重要性。1863年伟大的护理事业的先驱者南丁格尔就曾撰文提到，当时“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。这种专门为术后病人，以后又进一步扩大到为失血、休克等危重外科病人开僻的“小房间”存在相当长的时间，这便是现在ICU的雏形“术后恢复室”上世纪20年代这种“小房间”被正式命以“术后恢复室”。最早的“术后恢复室”主要是为神经外科病人设置（1923年，美国，神经外科术后icu），此后各种专科及综合性的“术后恢复室”作为麻醉科或外科的一部分相继成立并很快普及。50年代以后，若干重大事件促进了“术后恢复室”向更高层次发展。1952年，丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行。脊髓灰质炎流行，累及延髓，病人出现呼吸肌麻痹，出现呼吸衰竭，病死率达87%。需要呼吸支持。当时麻醉医生对出现呼吸方面通气衰竭是比较熟悉的。为抢救呼吸衰竭病人，麻醉医师贝尔森（BjernIlsen）在麦迪（Blegdam）医院建立了一个105张病床的大型治疗单元，雇佣了250位医学生执行人工通气，260位护士护理病人。每天有50-70名患者在此接受手动式通气治疗。这个在当时先进的集中使用人力、医疗设备来治疗危重患者的模式，就是现代ICU。使病死率由87%下降到40%，成功挽救了900名患者，是ICU雏形的第一次胜利，这在医学史一个里程碑。ICU正式名称1958年美国拜提冒（Baltimore）医院麻醉师彼得（PeterSoufa）建立了一个专业监护单位，正式起名为“重症监护治疗病房”，即(intensivecareunit)ICU。60年代，各种先进监测（如S-W导管）及抢救设备仪器不断出现。60年代末，欧美发达国家ICU普及，分科愈细，CCU、SICU、RICU、PICU等。1970年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会。这表明，危重病医学作为一个新的学科，以及ICU作为危重病医学主要的实践场所已经成熟并取得了巩固的学术地位。从此，ICU在世界各地迅速发展起来。我国ICU发展史ICU在我国是个非常年轻的事物，出现在我国仅有二十余年的历史，无论在观念、技术水平还是设施上与先进国家相比均存在巨大的差距。80年代初，北京协和医院外科医生陈德昌到外国学习，回国后建立了我国第一个ICU，此后其他南方大医院相继建立了现代模式ICU。但此后几年处在启蒙阶段，发展还是缓慢的。1991年在北京召开的全国首届ICU会议，参加者只有50余家医院，代表60个ICU和拥有336张床位，研讨内容是生存和发展模式。1992年国家卫生部为加快我国ICU发展步伐，在其颁布的医院等级评审规定中，明确将ICU列为等级评定标准之一。此后我国ICU发展进入大发展时期。2003年春季非典大流行，ICU起到巨大的作用。2005年5月中华医学会重症医学分会正式成立。2008年5月汶川大地震，ICU发挥主导作用，再次发挥巨大作用。2008年7月重症医学正式获得国家标准化管理委员会颁布的临床医学二级学科，代码（320.58）2009年1月19日，卫生部卫医政发〔2009〕9号，确定在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“重症医学科”（代码28），并规定原已设置的综合重症加强治疗科（病房、室）（ICU）应重新申请“重症医学科”诊疗科目登记，并更改原科室名称为重症医学科。并在随后列入医院诊疗科目及职称晋级考试科目。统一ICU中文名称统一中文名称：由原来的综合ICU、中心ICU等统一称为重症医学科（ICU）；目前设置在与本专科重症患者治疗有关的病房，中文名称统一为XX科重症监护病房（室），继续在相关专业范围内开展诊疗活动，其医师执业范围不变。医师执业范围：重症医学科随后又印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》规范该科室的发展，充分表达了发展我国危重病医学和ICU的决心，标志着重症医学科将作为一个新的学科来建设和发展。ICU产生背景各临床专科趋向高度专业化，但限制专科以外的能力，一旦病人出现危及生命的问题时，非危重病专业的任何领域的专家就难免感到捉襟见肘、力不从心，虽然都有一定救治能力，但毕竟不是其所长，用现代危重病救治水平衡量，在经验和能力上都是欠缺的；此外，随着科技进步，一大批集微机、电子、机械、和传感等技术为一体的先进仪器进入临床，这些仪器不仅需专人使用管理，而且造价昂贵，在短期内还不能普及使用，其中一些则可能仅能对危重病人使用。这些产生了把危重病人作为一个特殊群体给予专门研究和独立管理的必要性，这是ICU产生的背景。理论依据各临床科室都会出现危重病人，虽然这些病人的原发病不同，但发展到一定阶段均会导致心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等重要脏器损害，以及免疫、代谢、内分泌等全身系统的功能紊乱，从而构成对病人生命的严重威胁。在这种情况下，不同种类病人的病理生理变化有许多共同点，其治疗原则和亟待解决的问题往往是一致的。重症医学科的主要业务范围卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。重症医学特点以急性重症患者为主要治疗对象。以应用现代化的监测及干预性技术为方法，对危急重症患者进行生理机能的连续、动态和定量的监测、通过有效的干预措施，对危重病进行积极的生命支持、防治并发症，促进和加快患者的康复过程，最终提高危重患者生存率为目的的医学专业学科。辽宁省ICU发展史1989年后，起步晚于国内其他省份。真正起步2000年后，2005年后近5年发展飞速。现全省30余家三甲医院除我院外都建立了标准的综合ICU。目前向县级医院普及。如昌图县、庄河县、岫岩县等都在建设中。我市ICU谁先？惠好医院儿科PICU已开展3年余。我院ICU在筹备中。兴城市医院为评三级医院已启动ICU建设。其他连山区医院、313医院有意向。我院建设ICU的意义医院的发展趋势（ICU代表医院最高救治水平，是医院整体的缩影）和患者对医疗服务的需求。社会效益（社会功能）与经济效益。更是持续医疗质量改进和进一步提高医疗安全的迫切需要。（近年医疗纠纷的反馈）卫生部关于ICU的相关规定卫生部2009年1月19日印发了《关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。确定重症医学科为一级诊疗科室。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，卫生部2009年2月23日制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》。《重症医学科建设与管理指南（试行）》共6章34条第一章总则（5条）其中第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查；医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。第二章基本条件第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。第十条医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。第三章质量管理第十八条重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，患者病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊。第十九条医院应采取措施保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。第四章医院感染管理第二十四条重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。第二十九条重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。重症医学科基本设备一、每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。二、应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。三、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。四、三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机，二级综合医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。五、每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。六、其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。我院应建立相对标准的重症医学科与省内同级医院水平持平。包括三方面：医护人员技术；管理；医疗设备。医护人员技术水平医生：科主任水平；护士：护士长水平。更强调：团队整体水平。提高方法：首先是加强内部自身的业务培训和学习、管理；请进来现场示范指导；走出去短期培训学习等。多种措施并举来提高整体医护技术水平。重症医学科管理方面全封闭管理。工作模式的改变。ICU为什么实行全封闭管理首先，防止院内交叉感染，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的ICU必须实行全封闭管理。ICU为什么实行全封闭管理ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；封闭式管理需要医院配套新措施医护人员出入ICU需要换鞋及衣服。取消家属陪护，家属每天探视半小时，需要换鞋、穿隔离衣和戴口罩。——科内组织完成家属探视。病人病情观察、医疗护理当然由医护人员完成。——科内医护人员床旁24小时不间断看护。病人的生活护理完全由医护、护工人员承担。——科内完成。病人相关化验、标本等取送由医院完成。——由ICU外部人员完成。医护人员入ICU会诊、拍片等与内部沟通——需要电子可视门以便内部查看及开关门。这些需要医院有相关配套措施与之适应，否则难以完成封闭式管理。需要协调其他部门配合各临床科室：会诊问题、病人转入转出等。化验室/微生物室：增加化验项目，细菌培养+药敏、细菌涂片等。放射科：床旁拍片问题等。彩超室：床旁超生检查等。内镜室：个别需要床旁胃镜检查下肠营养管药局：特殊药物的使用等。其他：医保问题、与各科药占比问题等。工作模式改变把工作人员“赶”到病人床旁。床旁对病人实施24小时连续不间断监测和治疗，无白天、夜间之分。仪器设备(注意事项）ICU是治疗危重病的，仪器性能需要持久稳定非常关键。好比开车跑长途。ICU设备要求有其特殊性。购买仪器时要注意包含的配套品和售后服务。ICU是系统工程ICU管理和诊治是一个系统工程。需要科室内部和辅助科室多个环节参与组成。ICU体现木桶盛水原理——木桶能盛多少水不取决于长板，而取决于短板。下一步工作