危重患者的镇静与镇痛

重症患者的镇静与镇痛概述无机械通气患者的镇静机械通气患者的镇静肝肾功能障碍患者的镇静意识障碍患者的镇静每日唤醒镇静策略无机械通气患者的镇静目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件，保持良好睡眠按需给予单次剂量：咪达唑仑3～5mgIV地西泮2.5～5mgPO机械通气患者的镇静目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。镇静要以有效的镇痛为基础。咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（2.8～30h）。丙泊酚苏醒和拔管更迅速(0.25～2.5h)、可靠,对于创伤患者易出现镇静不足。劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更易管理，但易产生过度镇静。肝肾功能障碍患者的镇静苯二氮卓类如咪达唑仑通过肝脏微粒体氧化酶氧化，肾脏排泄，肝肾功能不良者，药物易蓄积，出现呼吸抑制及苏醒延迟，因此，应避免长时间、大剂量应用咪达唑仑。丙泊酚对于肝肾功能障碍患者是良好的选择。丙泊酚对咪达唑仑和芬太尼有代谢抑制作用，使两者清除半衰期显著延长。意识障碍患者的镇静明确意识障碍的原因以控制躁动为目的避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇静剂使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止颅内灌注压下降密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化实施每日两次唤醒计划建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗，动态观察意识状态，及时调整药物每日唤醒镇静策略在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调整镇静药剂量，达到理想的镇静状态。每日上午停所有镇静、镇痛药，直至患者完全清醒并作出指令性动作（如抬高右手或闭眼）后，开始进行自主呼吸评判（SBT）、脱机实验和锻炼。再次上呼吸机时，以停药时镇静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态。镇静与镇痛指征减轻焦虑：监护仪、呼吸机、与亲人分离、噪声、疼痛、频繁吸痰、伤口、侵入性操作等缓解疼痛：基础疾病、伤口、引流管等提高对操作的耐受性：机械通气、CRRT、抽血、换药等降低基础代谢其他指征：减轻痛苦记忆镇静-镇痛疗效评价镇静状态评估系统1.Ramsay镇静深度评分2.镇静-躁动评分（Sedation-AgitationScale,SAS)）3.运动反应估价评分（MotorActivityAssessmentScale,MASS）4.里士满躁动-镇静评分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）Ramsay镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者兼有2清醒能合作，定位良好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应较快5睡眠反应迟缓6睡眠无反应Ramsay镇静评分系统评价最早提出应用最广泛分为6级维持患者2～4分镇静深度为宜评分系统略显简单镇静-躁动评分（SAS）分值状态临床症状1不能唤醒对伤害性刺激无反应或有轻微反应，无法交流或对指令应答2非常镇静对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动3镇静能被呼喊或轻摇唤醒，但随后又入睡，但能对简单指令应答4安静合作安静、易醒，能对指令应答5激惹紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静6非常激惹尽管经常口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢体7危险激惹患者试图拔出气管导管或输液管，攀越床栏，攻击医护人员，不停翻滚，对伤害性刺激无反应SAS评分系统评价注重患者是否存在过激反应。理想分值为4分，高于4分需加大镇静药剂量，低于4分需减少剂量。“非常镇静”与“激惹”状态常出现交替现象，无刺激则“非常镇静”，轻微刺激则出现“激惹”，与镇静剂的选择有关。因此，评价不同镇静剂镇静效果时存在缺陷。运动反应估价评分（MAAS）分值状态临床症状0无反应对伤害性刺激无反应1只对伤害性刺激有反应对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体2对唤名或触摸有反应开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时能移动肢体3安静和合作无需外界刺激，患者能自发活动与有目的的调整被单和衣服及能对指令应答4静息和合作无需外界刺激，患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服和能对指令应答5激惹无需外界刺激，患者试图坐起或将肢体移出床外和不能可靠的指令应答6非常激惹无需外界刺激，患者试图拔出气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医务人员或试图攀越床栏和不能按指令平静MAAS评分主要针对外科ICU患者特点，增加了患者的目的性运动的评价。里士满躁动-镇静评分表（RASS）评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应实施方法观察患者，是否警觉但安静（评分为零）是否患者符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的评分标准+1～+4）如果患者不警觉，大声呼唤患者名字和命令患者睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使患者继续看讲话者。患者有睁眼和目光交流可持续超过10秒（评分-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过10秒（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）里士满评分评价基于患者运动反应的评分系统0分为理想镇静-5～-1分为镇静状态1～4分为激惹状态较前三个评分系统更加客观、细致上述评分系统的缺陷主观评价无法连续监测反复评测增加护士工作量不适用于应用肌松剂的患者脑电双频指数（bispectralindex,BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药物的工具BIS在手术过程中监测麻醉深度的可靠性和有效性现已获证实，但在ICU患者中应用的可靠性和有效性存在争议适用于应用肌肉松弛剂的患者在大多数ICU机械通气患者所需要达到的镇静目标范围，即SAS2～4级状态，BIS能更准确、客观的反映患者的镇静程度疼痛评估语言等级评分（VerbalRatingScale,VRS）视觉模拟评分(VisualAnalogueScale，VAS)数值等级评分（NumericRatingScale，NRS）面部表情评分（FacesPainSacle,FPS）术后疼痛评分法（PrinceHenry评分法）语言等级评分法（VRS）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）到10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。视觉模拟评分法（VAS）用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由患者在最接近自己疼痛程度的地方划垂线标记，以此量化疼痛程度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法。数值等级评分法（NRS）是一个0～10级的评分，0表示不痛，10表示疼痛难忍。与VAS有良好相关性可通过患者说或写完成，适用于不同年龄患者比VAS更适用于ICU患者面部表情评分（FPS）由6种面部表情及0～10分或0～5分构成，程度从不疼到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。术后疼痛评分法（PrinceHenry评分法）主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级。对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者，可于术前训练患者用五个手指表达0～4的选择。总结疼痛评估可用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的主诉。患者在镇静剂、麻醉剂或肌松剂影响下不能主动表达疼痛水平，故依赖医患之间交流能力的VAS、NRS评分并不适用，而行为-生理评分可能适用于该类患者疼痛程度的评价。观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后参数的变化也是评估的重要方法，尤其是对不能交流的患者。镇痛药物阿片类药非阿片类中枢性镇痛药非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）局麻药物阿片类药特点：多为相对选择性μ受体激动药副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。个体差异大脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。吗啡脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3～7h。组胺释放，代谢产物：3-葡糖甘酸吗啡(M3G)----无镇痛作用6-葡糖甘酸吗啡(M6G)----起镇痛作用M3G和M6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡对于低血容量患者容易发生低血压肌肉注射15-30分钟起效，45-90分钟达最大效应静脉注射20分钟达最大效应间断给药：0.01～0.5mg/kgIV每1～2小时一次持续给药：0.07～0.1mg/（kg.h）IV或3～5mg/h静滴哌替啶镇痛效价为吗啡1/10，T1/2:3～4h大剂量使用时可出现神经兴奋症状（欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍患者发生率高。禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合应用，可出现严重不良反应，所以ICU不推荐重复使用哌替啶。芬太尼镇痛效价是吗啡的100～180倍静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻大剂量时肌强直在体内广泛分布，半衰期相对较长，T1/2:1.5～6h无代谢产物，无蓄积肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。间断给药：0.35～1.5μg/(kg.h)IV每0.5～1h一次持续给药：0.35～1.5μg/(kg.h)静滴瑞芬太尼新型短效μ受体激动剂，T1/2:3～10min无活性代谢产物，无蓄积作用肾衰及肝衰竭对其药代动力学无明显影响对呼吸有抑制，但停药3～5分钟可恢复自主呼吸。持续用药：4～9μg/(kg.h)静滴舒芬太尼镇痛作用为芬太尼5～10倍，持续时间为芬太尼2倍持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。诱导应用：0.1～5.0μg/kg体重作静脉内推注或者加入输液管中，在2～10分钟内滴完。追加剂量：0.15～0.7μg/kg非阿片类中枢性镇痛药曲马多镇痛强度约为吗啡1/10口服20～30min起效，维持3～6h肌内注射1～2h达峰效应，持续5～6h治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛或慢性疼痛的治疗。单次剂量：成人及12岁以上者：静脉注射：每次50～100mg，缓慢注射或稀释于输液中滴注。肌肉注射：每次50～100mg。皮下注射：每次50～100mg。每日剂量：一般情况下每日曲马多总量400mg己足够。非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）通过非选择性，竞争性抑制前列腺素合成的关键酶发挥作用新型NSAIDs较多，但镇痛效果及不良反应无明显改善低血容量或低灌注患者、老年人和既往肾功能不全的患者，更易发生肾功能损害。局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。布比卡因镇痛时间是利多卡因的2～3倍。常用镇痛浓度0.1%～0.2%，2～5ml/h持续注入罗哌卡因安全性比布比卡因高，小剂量时对痛觉神经具有选择性，对痛觉神经的阻断优于运动神经纤维。常用镇痛浓度0.1%～0.25%，2～5ml/h持续注入局麻药物大量资料证实：局麻药加阿片类药物用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。一般加入浓度为芬太尼2～4μg/ml或吗啡5～10mg/100ml。镇静药物苯二氮卓类药物丙泊酚