危重患者血糖的监测及控制

危重患者血糖的监测及控制内八科机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗血糖的来源和去路血糖3.89～6.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖非糖物质食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢血糖水平的调节升血糖激素：胰高血糖素肾上腺皮质激素肾上腺髓质激素生长激素甲状腺素性激素ＨＣＧ降血糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)糖尿病美国糖尿病协会（ADA）2010年的推荐标准，满足以下任何一条即可诊断为糖尿病：空腹血浆血糖在7.0毫摩尔/升（126毫克/分升）或以上；注：1mmol/l=18mg/dl在口服糖耐量试验中，口服75克葡萄糖2小时后，血浆血糖在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或以上；有高血糖症状，并且随机血浆血糖在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或以上；糖化血红蛋白（HbA1C）在6.5或以上糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒严重的长期并发症包括：心血管疾病慢性肾衰竭（又称糖尿病肾病，是发展中国家成年人中血液透析的主要原因）视网膜病变（又称糖尿病眼病，可致盲，是发展中国家非老龄成年人致盲的主要疾病）神经病变微血管病变：微血管病变可能导致勃起功能障碍（阳痿）以及伤口难以愈合。而足部难以愈合的伤口则可能导致坏疽（俗称“糖尿病足”），进而导致患者截肢糖尿病低血糖症定义糖尿病患者由于药物（如胰岛素、磺脲类）或疾病本身所导致的低血糖，称为糖尿病低血糖低血糖的标准：静脉血浆葡萄糖浓度2.5mmol/L(45mg/dl)治疗神志清醒者:可口服含糖糕点、饮料，或口服15%~20%GS，数分钟后，患者血糖可提高意识障碍者:可静脉推注50%GS30~50ml，患者于数分钟后血糖提高经上述处理仍未提高血糖及恢复神志者，或服用磺酰脲药（因药物未能在短时间内被完全清除，而有低血糖反复发作者）可静脉滴注5%~10%GS3~4小时，并每20分钟检测血糖1次，直至血糖恢复及患者病情保持平稳治疗胰升糖素的应用仅对难治的低血糖病例或一时难以进行葡萄糖静脉注射者采用，可皮下或肌内注射1mg（儿童0.5mg）有严重营养不良及肝脏病变，疗效欠佳。也不适宜用于磺酰脲药引起的低血糖血糖纠正后神志仍未恢复者可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒等。应及时送往监护病房进行进一步的检查及治疗。监护要点一般生命体征的监测病情监测：若患者出现饥饿感、伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白或在睡眠中突然觉醒，皮肤潮湿多汗，应警惕低血糖的发生严密监测患者血糖的变化：对于容易发生夜间低血糖的患者，应测定临睡前及凌晨1：00~3：00点钟的血糖，以协助医生调整药物剂量。若临睡前血糖在6~7mmol/L，黎明前1：00~3：00点钟的血糖在4mmol/L，可在临睡前给患者加些点心，或减少晚餐前胰岛素的剂量或将胰岛素推迟到临睡前注射。监护要点病程长的I型糖尿病患者兼有未察觉的低血糖者，应用血糖仪，一日多次测血糖，以调整药物剂量，并采用一日多餐制对定时出现的疲劳感、感觉异常、简单事务不能完成时，宜检测血糖，警惕低血糖的发生糖尿病患者应按时定量进餐及进行有规律的体力活动：对于因故延迟进食或伴有胃肠功能紊乱如腹泻、呕吐的患者应减少降糖药物的用量或停药体力活动增加、运动量加大时需及时加餐，注射胰岛素30分钟后必须按时就餐。监护要点对于出现严重低血糖症的患者，应在明确诊断后立即给予50%GS40~60ml静脉注射根据血糖值可重复使用，再给予5%~10%GS500~1000ml使血糖维持在6~10mmol/L，直到药物的低血糖效应期消失。危重症患者的血糖管理应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高于正常范围，不论既往是否合并有糖尿病。应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题，通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并成为独立因素影响危重症患者预后1.发生于ICU血糖增高的原因发生于ICU的高血糖与血糖调节激素的改变、皮质激素的大量使用、外周胰岛素水平与胰岛素抵抗以及既往合并有糖尿病等密切相关。治疗药物对血糖也有一定的影响，如含糖晶体液、20%甘露醇、糖皮质激素类药物、CRRT（连续肾脏替代疗法），激素、拟交感药等。接受营养支持的重症病人“overfeeding”也会出现血糖升高现象。应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）高血糖影响血糖的相关临床因素4.颅脑损伤与脑部手术颅脑外伤后血糖升高是临床很常见的现象，尤其是重型颅脑外伤后更加明显，血糖在伤后即升高，12～24h左右达高峰，持续数小时或数天后渐降至正常范围研究表明颅脑损伤后血糖升高：机体丘脑–垂体系统受损和应激反应使交感神经兴奋，出现肾上腺髓质及肾上腺糖皮质激素分泌增加机体分解代谢加快，糖异生增强，糖利用减少，加上脂肪、蛋白分解加速及应激刺激肝糖原合成减慢、分解加速创伤应激血胰岛素显著降低，组织细胞上皮的胰岛素受体数目减少脑外伤高血糖可看作是一种机体应激反应，它反映脑损伤的程度胰岛素抵抗三种形式抵抗胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,超常量胰岛素才能引起正常量反应。靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。机体胰岛素抵抗糖皮质激素生长激素胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机体产生高血糖应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗Bloomgarden提出,TNF-α所致的胰岛素抵抗的机制:降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功能的下降。2.应激性高血糖与预后（临床研究）多元回归分析显示：接受TPN时，每日平均血糖水平升高，发生感染、ARF、心血管并发症及死亡等风险增加（OR,1.58,CI1.2-2.1,p0.01）血糖升高每1mmol/L发生并发症的风险将增加1.58。应激性高血糖与预后Krinsley回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明：血糖升高水平与ICU病死率密切相关。血糖浓度（mean）ICU病死率%80-99mg/dL9.6100-119mg/dL12.5300mg/dL42.5KrinsleyJS.MayoClinProc.2003；78:1471-1478（n=1826，Mix-ICU）不同血糖水平影响感染性并发症的meta分析表明：血糖：180mg/dlvs.150mg/dl，感染并发症增加61％；血糖：160mg/dlvs.144mg/dl，感染并发症增加42％。脑卒中、脑出血与应激性高血糖脑卒中患者血糖水平与脑内葡萄糖浓度一致超过1/3～1/2的急性缺血性脑卒中患者发生血糖升高血糖水平、既往糖尿病史与脑卒中（溶栓治疗）预后相关血糖超过108（6.0mmol/l)～144mg/dl（8mmol/l），3倍增加死亡率(OR3.1)脑卒中、脑出血与应激性高血糖脑卒中后脑组织受损与生理应激导致血糖增高机制：1.皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等激素分泌增加，这些激素的增多会通过多种机制使血糖升高，多项研究已发现脑卒中时患者体内这些激素增加的水平与血糖增高的水平相平行2.血清胰岛素浓度下降或末梢器官组织对胰岛素的敏感性下降（出现胰岛素抵抗），使葡萄糖的代谢利用减少，血糖增高3.脑卒中时脑干的糖调节中枢受损或受到影响，糖调节失衡，也可导致血糖增高。高血糖增加了氧自由基的产生使血脑屏障通透性增高导致脑水肿，增加出血后再梗塞发生的风险脑卒中、脑出血与应激性高血糖脑卒中后脑组织受损与生理应激导致血糖增高机制：4.高血糖使脑组织内葡萄糖浓度明显增高，在缺血缺氧状态下三磷酸腺苷供应不足，增加无氧酵解，酸性产物堆积，导致细胞内外酸中毒，使脑细胞能量代谢过程受损，从而加重局部脑组织缺血、水肿、坏死5.高血糖时老化RBC增多，聚集性增强，脆性增加，较大血管梗死时，供血梗死区侧支循环中血流缓慢，RBC淤积、碎裂；同时逆转现象的提前出现使局部血流更加缓慢，致使梗死面积扩大和脑水肿的加剧。3.血糖严格控制对SICU预后的影响国内外相继展开了单中心与多中心前瞻研究，试图通过强化胰岛素治疗，使应激性高血糖得到控制，并由此改善危重症预后。其它单中心研究中有些获得了改善预后的效果，但目前尚无来自多中心的研究结果，低血糖是一个重要的负面影响因素。4.血糖控制策略血糖控制策略已成为危重症综合治疗的一个方面，营养支持配合外源性胰岛素强化治疗，严格控制血糖水平一方面有效地控制了由于大量葡萄糖输注造成的血糖升高，同时也保证了营养底物的充分补充与有效利用，恢复细胞的代谢与保证能量供给。因此，任何形式的营养支持（EN、PN或二者结合）均应配合外源性胰岛素应用，使血糖得到良好地控制。策略严密的血糖监测血糖管理方案指导下的目标血糖控制注意影响血糖的因素(1)血糖控制中的几个环节入ICU时血糖调节如测定入室血糖高于目标血糖，可单次静脉推注胰岛素；同时如输注含糖液体，应按一定的比例输注胰岛素（单独泵入）血糖的后续管理根据测定血糖及希望达到的目标血糖，调整胰岛素量及胰岛素与葡萄糖的比例，结合单次追加与调整单位时间胰岛素用量两种方法进行调控A.单次推注胰岛素：注意用量，因为此法可导致血糖较大波动，甚至低血糖发生B.调整胰岛素泵入速度（即Ins:Glu比例）：仅调整单位时间胰岛素应用量往往需要较长的的时间达到目标及稳定，且调整量大会导致低血糖，并会增加检测次数，因此与单次追加相配和较好血糖控制中的几个环节调整原则：根据血糖复测结果及变化幅度A.下降幅度大，减少胰岛素用量，如血糖下降50%，胰岛素量减少50%B.下降幅度较小或无下降，但仍高于目标血糖时，采用单次输注＋增加单位时间用量的方法(即调整Glu:Ins)C.除血糖测定值外，两次间血糖变化幅度非常重要，这两点决定胰岛素用量的调整，变化幅度大时调整的幅度亦大，其优点是缩短到达目标血糖时间，减少低血糖发生D.血糖低于80（4.4mmol/l）～100（5.6mmol/l）mg/dl，应酌情考虑停用胰岛素，血糖过低应静脉输注葡萄糖至血糖恢复100mg/dl（2）营养支持中的血糖控制1.非糖尿病患者TPN出现高血糖是很常见的现象，大多数患者通过静脉输注胰岛素（单独泵入）的方法是可以将血糖控制于目标的；2.肠内营养制剂常含有较高量的碳水化合物（达总热卡的45～92％），有报道采用间断喂养的EN时，应用中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)配合间断小剂量普通胰岛素能够有效地控制血糖；持续输注喂养者可通过甘精胰岛素（QDtoBID）或NPH（BIDtoTID），配合小剂量普通胰岛素调整亦可使血糖得到控制；3.如突然停止EN，则应静脉输注葡萄糖液直到血糖水平达到100mg/dl，以免发生低血糖.（3）血糖管理方案血糖管理方案有助于获得目标血糖的平均值，缩小血糖波动，这两方面对于有效控制血糖，影响危重症预后是重要的，有利于血糖控制策略安全、有效地实现。(1)VendenBerghe(欧洲方案)目标血糖：80-110mg/dL（4.4-6.1mmol/L），开始计量：如果血糖水平110mg/dL(6.1