危重患者识别

1层级培训课件唐勇1、危重病人的特点2、如何发现危重病人3、常用的监护技术23生命体征不平稳病情复杂变化快常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭存在或潜在生命危险关注病人在危重状态时的特点A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）41、危重病人的特点2、如何发现危重病人3、常用的监护技术5突然的病情变化您遇到过吗？突然变化还是突然发现？6一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。——评判性思维78观察不到位轻视病情麻痹麻木基本理论不牢人员配置不够，“我很忙”盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术严重的出血或需要大量输血恶化或没有改善免疫不全910早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间11病人一般情况神智、皮肤色泽、体态尿、便、引流液生命体征T、P、R、BP、SPO2化验结果血糖、K+、NA+、CL-、MG++血常规、血气、Lac血小板、APTT…12神智：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注13性状量14监测部位口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度…15核心温度与皮肤温度差连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差大：温差小：16对心排血量影响在一定范围内，HR增加，CO增加HR160次/分，CO减少HR50次/分，CO减少17CO=SV×HR进行性心率减慢常是心室停搏的前奏呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：12~20次/分频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍18呼吸急促是病情危重的独立指标反应肺、全身及代谢异常血糖K+、NA+、CL-、MG++血常规血气、Lac血小板、APTT19正常值：3.9~6.1mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重20神经缺糖症状：精神不振、思维迟钝、幻觉、躁动、行为怪癖、肌张力增高性痉挛、昏迷、甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源、脑细胞储糖有限，仅能维持脑细胞活动数分钟21一旦发生低血糖即可有脑功能障碍！生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.5~5.5mmol/L22必需元素细胞内主要阳离子维持细胞内电解质营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙、镁维持心脏正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应23肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常24神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失、头晕、淡漠神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克25无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾7.0mmol/L时，心电图有异常变化26（1）PH：反映机体酸碱平衡（2）PaCO2：反映肺通气功能（3）PaO2：反映肺交换或氧和功能27＜30mmHg，心跳呼吸停止的危险正常值：1~2mmol/L意义：细胞缺氧非缺氧性因素：麻醉药、输入含果糖药物、酒精中毒、失代偿性糖尿病28＜50×109/L：会有出血危险＜20×109/L：出血危险加大＜10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命291、危重病人的特点2、如何发现危重病人3、常用的监护技术301、血流动力学动脉压监测、CVP监测、肺动脉压监测、心排血量监测、混合静脉血氧浓度监测、经食管超声、循环功能的判断2、呼吸功能肺功能监测、呼吸运动监测、血气分析3、脑功能颅内压监测、脑电图、脑血流图4、泌尿系统尿、肾功能监测5、周围循环31无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。32333435监测一、一般性观察（一）、症状安静、呼吸平稳为正常，烦躁不安、三凹征、呼吸频率快为异常（二）、体征视诊、触诊、叩诊、听诊（三）、胸片二、换气功能监测（一）、血氧饱和度监测能及时发现低氧血症，注意保持肢体末梢温度（二）、PaO2/FiO2300mmHg,↓换气障碍36（三）肺泡动脉氧分压差---A-aDO2,反映肺内气体交换效率的指标三、呼吸力学监测（一）气道阻力反映气道阻塞情况、评价气道病变（二）肺顺应性→静态和动态评价肺组织的弹性、检测小气道疾患（三）压力—容量环373839一、监测（一）、意识状态的观察（二）、检查瞳孔◦大小◦对称◦对光反应40病情变化前的表现之一切忌轻易错过休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎4142（三）、颅内压监测（ICP）ICP的目的：观察病情变化、决定手术时机，观察并知道脱水药的应用正常值：10~15mmHg/8~18cmH2O高颅压：ICP15mmHg/18cmH2O测定方法：脑室内测压硬膜下测压硬膜外测压（四）其他监测方法：脑电图脑压监测、大脑灌流压监测、经脑多普勒、颈静脉球血氧饱和度监测二、护理1、神经系统评估2、呼吸系统处理3、维持体温4、引流管护理5、观察并发症及术后损伤43一、监测1、尿的观察（1）、尿量反映肾脏灌注的重要参数，若危重病人每小时尿量17ml需考虑有无肾功能不全。0.5ml/kg.h即为少尿（2）、外观透明、淡黄色异常尿：血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿442、肾小管功能（1）比重反映单位容积尿中溶质的质量，正常24小时尿比重在1.015~1.030，肾前性少尿时，尿比重1.020，肾功能衰竭时，尿比重1.020（2）血尿素氮（BUN)与肌酐(Cr）肾功能正常时BUN/Cr为10：145周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了动脉压是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。1毛细血管充盈时间：正常为：2~3s。2体温：正常时中心温度与外周温度差。3皮肤黏膜46皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。47皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO270%48最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）49危重病人病情变化，护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用评判性思维方式，即用质疑和探究的思维方式来进行护理工作，才能提高护理质量。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录50一、突破思维定势二、细节决定安全三、缺乏思考能力四、惰性造成后果五、不凭感觉做事5152谢谢!Anyquestion?医生的正确判断与处理护士的细心观察与提醒53