甲状腺疾病的主要内容PPT

甲状腺疾病中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科胡海地●单纯性甲状腺肿●甲状腺功能亢进的外科治疗●甲状腺癌●甲状腺结节的诊断和处理原则●颈部肿块主要内容解剖生理概要部位：甲状软骨下方、气管的两旁构成：左右两个侧叶峡部锥体叶甲状腺被膜：内层（固有被膜）很薄紧贴腺体并形成纤维束伸入到腺实质内外层（外科被膜）包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上随吞咽而上下移动甲状腺的血供及淋巴动脉：甲状腺上A(颈外A)甲状腺下A(锁骨下A)静脉：甲状腺上V（颈内静脉）甲状腺中V（颈内静脉）甲状腺下V（无名静脉）淋巴：甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结毗邻神经喉返神经:来自迷走神经支配声带的运动损伤声音嘶哑喉上神经:来自迷走神经内支(感觉支)分布在喉粘膜外支(运动支)支配环甲肌损伤饮水呛咳音调降低甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。甲状腺的生理功能合成贮存分泌甲状腺素----四碘甲状腺原氨酸(T4)90%三碘甲状腺原氨酸(T3)10%甲状腺素的主要作用：1.增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生2.促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解3.促进人体的生长发育及组织分化甲状腺素的主要调节机制●下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统:下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)→垂体前叶分泌促甲状腺素(TSH)→直接刺激和加速甲状腺分泌并促进甲状腺素合成(T4、T3)。甲状腺素的释放又对TSH起反馈性抑制作用●甲状腺腺体内的自身调节系统:高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓单纯性甲状腺肿病因：●甲状腺素原料(碘)缺乏（环境缺碘，“地方性甲状腺肿”）●甲状腺素需要量增高（青春发育期、妊娠期、绝经期的妇女）●甲状腺素合成和分泌障碍病因分类：地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑散发性：TSH↑、对TSH敏感性↑、TSH类似物、其他生长因子生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑先天性：T3、T4合成↓→TSH↑病理生理：1.甲状腺增生2.结节形成3.自主功能形成：继发性甲亢4.癌变临床表现：●女性多见●甲状腺功能和基础代谢率正常●甲状腺不同程度的肿大:弥漫性、结节性●压迫症状气道：压气感呼吸困难神经：声音嘶哑食道：吞咽困难血管：面部肿胀、颈胸静脉扩张诊断：●病史：居住地家族性●查体：随吞咽活动的颈部肿物●放射性核素131I显像检查●超声检查---甲状腺体积增大、结节●颈部X线检查---确定气管受压、移位、狭窄●细胞学检查细针穿刺（确诊）预防：食盐加碘、肌肉注射碘油治疗原则●生理性甲状腺肿：宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。●20岁以下弥漫性单纯甲状腺肿病人：给予小量甲状腺素。●甲状腺大部切除术：手术指征----因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发功能亢进者；结节性甲状腺肿疑有恶变者；概念：由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失,引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲状腺功能亢进的外科治疗分类：原发性甲亢----20-40岁，女，突眼。(Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿)继发性甲亢----结甲，40岁以上，无突眼，心肌损害。(毒性结节性甲状腺肿、Plummer病)高功能腺瘤----自主高功能结节，无突眼。病因：原发性甲亢-----病因不明，属自身免疫性疾病。继发性甲亢-----自主功能。高功能腺瘤-----自主功能。甲状腺肿大＋甲状腺激素分泌过多症候群1.高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、食亢消瘦、体重减轻；2.精神、神经系统：性情急躁、容易激动、失眠、幻想、手舌振颤；3.心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、心脏扩大、脉压差增大；判断病情程度和治疗效果的重要指标！1.基础代谢率(BMR)测定：BMR=（脉率+脉压）-111;2.甲状腺摄131碘率测定：2小时内131I摄取超过入量的25%;24小时内超过50%，且摄碘高峰提前出现;3.血清T3、T4含量测定：T3敏感性较高;●临床表现：●特殊检查：诊断：目的※避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险；※保证手术顺利进行；※预防术后并发症的发生；1.继发性甲亢或高功能腺瘤；2.中度以上的原发性甲亢；3.腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；5.妊娠早、中期甲亢病人凡具有上述指征者；1.青少年患者；2.症状较轻者；3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；治疗：甲状腺大部切除术。手术指征----------手术禁忌证------术前准备----------镇静、安眠、消除恐惧、减慢心率、治疗心衰（镇静剂、心得安、洋地黄等）;颈部摄片、心脏检查、心电图、喉镜检查、BMR；一般准备：术前检查：药物准备：降低BMR。---先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周；---单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类；---单用心得安，或联合碘剂；硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生。缺点：使甲状腺充血。碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放,减少甲状腺充血。用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid。心得安：受体阻制剂，控制甲亢症状。用法：20～60mgQ6h4-7日。术后：继用碘剂16滴Tid递减至3滴。原因----处理上血管时未紧贴上极、集束结扎。临床表现----外（运动）支损伤声带松弛、音调降低；内（感觉）支损伤饮水呛咳；处理----无特殊，6月后健侧代偿。术后48小时以内，是术后最危急的并发症。原因----出血和血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。临床表现----呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血。处理----打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开。手术的主要并发症:1.术后呼吸困难和窒息：2.喉返神经损伤：3.喉上神经损伤：4.手足抽搐：5.甲状腺危象：是甲亢的严重并发症。原因----切断、缝扎、钳夹、牵拉、血肿压迫、疤痕牵拉。临床表现----一侧损伤引起声嘶；双侧损伤导致失音或严重的呼吸困难甚至窒息；处理----无特殊，6月后健侧代偿。原因----误切、血供破坏，血钙浓度下降。临床表现----面唇手足麻木，严重者手足抽搐。处理----补钙，vitD3，双氢速固醇。原因----术前准备不够、甲亢症状未能很好控制、手术应激。甲状腺素过量释放导致爆发性肾上腺素能兴奋现象！临床表现----高热（39℃）、脉快（120次/分）、烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻、昏迷、虚脱、休克。治疗----1）肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安；2）碘剂；3）氢化可的松；4）镇静剂；5）降温（37℃左右）；6）补液、吸氧；7）有心衰者加用洋地黄制剂；※甲状腺危象多于术后12～36小时内发生，易死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。甲状腺癌临床表现:1.共同特点：甲状腺内肿块，质地硬而固定、表面不光滑；2.腺体在吞咽时移动性小；3.晚期有压迫症状：声音嘶哑、呼吸、吞咽困难、Horner综合征；4.侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处痛；局部淋巴结及远处器官转移等表现；5.髓样癌常有腹泻，颜面潮红，低血钙等；1.乳头状癌：成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部，恶性度低预后好；2.滤泡状腺癌：占20%，中度恶性；3.未分化癌：占15%，老年人，发展迅速，预后差；4.髓样癌：占7%，来源C细胞；病理分型:FrequencyofOccurrenceofThyroidMalignancies诊断:1.儿童时期发现的甲状腺结节，约50％为甲状腺癌;2.成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的较女性高2倍；3.伴有声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症、颈部淋巴结肿大等；4.存在多年的甲状腺肿块在短期内迅速增大者;5.甲状腺肿块质硬、固定、颈淋巴结肿大；●病史及查体●辅助检查1.甲状腺同位素扫描2.甲状腺超声检查4.颈部X线平片检查5.穿刺细胞学检查6.病理切片检查甲状腺恶性结节的超声表现砂砾样钙化USFeaturesofMalignantThyroidNodules•Microcalcifications•Tallerthanwide•Markedhypoechogenicity(lessthanadjacentstrapmuscles)•Coarseinternalcalcifications•Microlobulations•Irregularmargins•Internalbloodflow•Solidcomposition细针穿刺细胞学检查(Finalneedleaspirationbiopsy,FNAB)•细针穿刺甲状腺肿物，抽取微量细胞后涂片，进行细胞学检查，超声引导下准确率高；•早期诊断甲状腺癌的敏感方法；•取材准确率与肿瘤大小有关；•诊断滤泡状癌较困难，难于与滤泡状腺瘤鉴别。选择FNA的指征•Imagingfeaturessuggestneoplasm•Substantialgrowthsincepriorexamination•Abnormallymphnodes:directnodebiopsyandbiopsyofipsilateralthyroidnodule结合甲状腺超声选择FNA对低危组cN0不作颈淋巴结清扫，对cN1可作中央区淋巴结清扫和改良颈淋巴结清扫；对高危组，应作改良淋巴结清扫；病期较晚，颈淋巴结受侵广泛，传统淋巴结清扫；手术治疗：其他治疗：内分泌治疗：终身服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制TSH；放射性核素治疗：适用45岁以上，多发癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者；放射外照射治疗：适用于未分化癌；●关于腺体切除范围●关于颈淋巴结清扫的原则1.以年龄为因素划分高危和低危（45岁）低危组：腺叶及峡部切除，保证切缘无瘤；高危组：患侧腺叶加对侧次全或全切除术；2.根据肿瘤的临床特点腺叶次全切除术----诊断为良性，病理为孤立性乳头状微小癌；腺叶切除加峡部切除术----直径小于1.5cm，明确局限于一叶；近全切除术----直径大于1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移；甲状腺全切除术----高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，多灶性，广泛转移；甲状腺结节的诊断和处理原则1.病史：不少病人无症状，有的病人可有症状，男性更应得到重视，家族史。2.体格检查：明显的孤立结节是最重要的体征，检查务必仔细、全面；明确单发多发，弥漫性肿大或是存在其他结节。3.血清学检查：甲状腺球蛋白与腺肿大小有关，鉴别良恶性无价值；用于检测是否存在早期复发。4.核素扫描：用于补充体格检查所见，提供甲状腺功能活动情况；多数冷结节系良性病变。（有无功能一般不能作为鉴别良性或恶性的依据）5.超声检查：显示囊肿、混合性结节及实质性结节，提供甲状腺的解剖信息，对良恶性肿瘤的鉴别特异性较低。6.细针穿刺：细胞学检查。甲状腺结节的治疗细针穿刺细胞学检查良性恶性手术T3、T4↑手术T3、T4正常或↓TSH抑制治疗3月结节增大手术结节↓或无变化TSH抑制治疗再3月无变化手术结节↓继续治疗颈部肿块颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上甚为多见，其中不少是恶性肿瘤。因此，颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。分类(按病理性质)●肿瘤：原发性肿瘤---良性、恶性；转移性肿瘤---口腔、鼻咽、甲状腺、肺纵隔等；●炎症：急、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等；●先天性畸形：甲状舌管囊肿、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤等；1．病史2．体检：肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等3．化验及X线检查4．病理检查诊断１.颌下颏下区颌下腺炎，颏下皮样囊肿２.颈前正中区甲状腺舌管囊肿，各种甲状腺疾病３.颈侧区（１）单发性肿块胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤（２）多发性肿块急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌的淋巴结转移４.锁骨上窝（区）转移性肿瘤、淋巴结结核５.颈后区纤维瘤、脂肪瘤6.腮腺区