甲状腺结节

甲状腺结节平谷中医院外一科王盼甲状腺结节的定义•甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变•虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节•体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节–良性肿瘤–恶性肿瘤囊肿炎症性结节病因及分类甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率触诊:3%-7%高分辨率B超:20%-76%尸检:约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高甲状腺结节的评估要点•5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌•良恶性甲状腺结节的临床处理不同•对患者生存质量（qualityoflife,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。•甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。什么样的结节需要评估•一般来说，仅需要对直径＞1cm的结节进行评估因为这些结节有较强的恶变潜能。•有时当超声结果可疑或伴随淋巴结病变、头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌家族史（一级亲属中有一人或一人以上患有甲状腺癌）时，也应对一些直径＜1cm的结节进行评估。•然而，一些没有这些危险因子的直径＜1cm的结节最终仍是发生恶变甚至导致死亡。当然这种情况较少见，如果单纯为阻止这种情况发生而花力气去诊断和治疗所有小甲状腺肿瘤，从花费/获益角度分析，这样做将是弊大于利。•甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别A）问题4.甲状腺结节的临床表现•大多数甲状腺结节患者没有临床症状。•合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。•部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状–声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。甲状腺癌的危险因素•①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；•②全身放射治疗史；•③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；•④男性；•⑤结节生长迅速；•⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变；•⑦伴吞咽困难或呼吸困难；•⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；•⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。甲状腺结节的实验室检查•所有甲状腺结节患者均应检测促甲状腺激素（TSH）水平–TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。•甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。–因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。•降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。•推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级别A）•推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）•推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测（推荐级别I）超声检查在甲状腺结节评估中的作用•高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况•评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节超声检查在甲状腺结节评估中的作用•某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别•通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关•弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其价值有待进一步研究下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性•①纯囊性结节；•②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大•①实性低回声结节；•②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；•③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；•④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；•⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。–如淋巴结呈圆形–边界不规则或模糊–内部回声不均–内部出现钙化–皮髓质分界不清–淋巴门消失或囊性变高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%正常甲状腺的超声峡部水平横切甲状腺：甲状腺被膜为一薄而规整的带状中强回声,实质呈中等回声(明显高于邻近的胸锁乳突肌),光点细而密集,分布均匀结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺混合性肿物微小钙化常见于恶性肿瘤，特异性很高(93％～95%),但敏感性很低(29％－59％)，而后两种钙化常见于良性结节,但也可见于甲状腺癌钙化分类微小钙化颗粒状蛋壳样钙化甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）甲状腺癌的常见超声征象实性不均质低回声边界模糊、形态不规则微小钙化•推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）•推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用•受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。•在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。•“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。•热结节10%同位素扫描四种结果；＜1cm假阴性多，一般不做；囊性可能假阳性，需要Ｂ超鉴别•推荐1-7：直径1cm伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用•在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。•拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查——显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。•CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗•18F-FDGPET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态•并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDGPET都是阳性（敏感性）•某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）•因此，单纯依靠18F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性•推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别E）细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用•FNAB诊断甲状腺癌敏感度83%（65-98%）特异度92%（72-100%）阳性预测率75%（50-96%）假阴性率5%（1-11%）假阳性率5%（0-7%）•FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤•术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：–①核素显像为有自主摄取功能的“热结节”–②超声提示为纯囊性的结节–③超声影像已高度怀疑为恶性的结节直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：–①超声提示结节有恶性征象；–②伴颈部淋巴结超声影像异常；–③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；–④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；–⑤18F-FDGPET显像阳性；–⑥伴血清Ct水平异常升高。与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。细针穿刺抽吸活检结果判定FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0-3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤•推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）•推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）判断甲状腺结节良恶性时须注意结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。•如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。•“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；•对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。•推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。（推荐级别C）•推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。（推荐级别B）良性甲状腺结节的治疗方法•多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。•少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘即131I治疗，或者其他治疗手段。良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：•①出现与结节明显相关的局部压迫症状；•②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；•③肿物位于胸骨后或纵隔内；•④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。•因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。•推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（推荐级别B）•推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A）•推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别E）良性甲状腺结节的非手术治疗•TSH抑制治疗：–原理是：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。–疗效：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；•TSH抑制治疗：–副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩