透析指征与透析处方

血液净化治疗血液净化一般基础知识血液净化基本原理小分子溶质的清除——弥散动力：浓度梯度；因素：1、分子量，2、半透膜传质阻力应用：透析起始平衡注溶质通过半透膜，从高浓度侧向低浓度侧运动；1血液流率，速度越快透析率越高。2半透膜传质阻力与膜厚是正相关3血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大越有利于提高透析效率4膜面积影响透析率。水通过半透膜，从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力超滤作用。血液透析，就是利用溶质的弥散，水的渗透和超滤作用，清除血液中代谢废物，纠正电解质和酸碱失衡状态，并排除体内多余的水分。因此，血液透析可以部分地替代肾脏功能，是目前应用最广泛的血液净化方法之一。血液净化基本原理TMP溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤动力：压力差；因素：1、跨膜压，2、半透膜特性应用：血液滤过、透析滤过起始平衡血液滤过原理血液前稀释后稀释超滤液注对流是溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差血液滤过不用透析液，是将血液通过过滤器，在跨膜压作用下滤出大量水分和溶质(对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内应该排出的过多的水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出了体外，从而达到了血液净化的目的。血液透析滤过HDF原理血液前稀释后稀释超滤液透析液注血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，溶质的弥散和对流同时进行。它综合了血液透析和血液滤过的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质，同时心血管功能稳定，治疗时间缩短，患者更易耐受。血液净化基本原理溶质的清除——吸附动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力；应用：血液灌流吸附剂血液净化目的替代肾脏排泄功能：–水–电解质–酸碱平衡–中小分子物质（毒素、药物）等维持治疗的安全性、耐受性血液透析装置动脉压血泵肝素静脉压空气探测生理盐水超滤控制流量控制配比透析用水透析废液加热除气浓缩液监测控制系统注水处理系统透析液透析机透析器透析模式血液透析（HD、HFD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）持续性肾脏替代治疗（CRRT）–持续性血液滤过(CAVH/CVVH)–持续性血液滤过透析(CAVHDF/CVVHDF)–持续性血液透析(CAVHD/CVVHD)血液灌流血浆置换腹膜透析低分子蛋白和某些中分子毒素的分子量β2－MG11800转铁蛋白76000溶菌酶15000α1－糖蛋白44000前清蛋白54980白蛋白66500VitB121335PTH9000菊粉4200透析的指征与禁忌血液透析的指征无公认的唯一标准，应结合患者个体、经济情况灵活掌握透析时机与方式，要有预见性替代治疗前观察、护理的重点内容水、K、酸、毒、脏器、肾功能注非DN患者在肾功能恶化后尿蛋白大多减少，而DN即使进入肾功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表现为肾病综合征，低蛋白血症，血浆渗透压下降进一步加重水钠潴留早期导入透析是解决水钠潴留的重要手段之一，有人主张糖尿病肾病综合征在肾功能不全早期肌酐〈442μmol/L亦可透析血液透析指征-急性肾衰一般指征：1）急性肺水肿，利尿无反应2）K+≥6.5mmol/l3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO32）4）无尿2天或少尿4天5）HCO3-＜12mmol/l6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、烦躁嗜睡、K+≥6mmol/l、ECG高钾改变紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常2）急性肺水肿，利尿无反应3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2血液透析指征-慢性肾衰慢性肾衰–绝对指征：尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎；尿毒症神经病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH＜7.3）保守治疗无效–相对指征：尿毒症症状；GFR＜10ml/min，Cr＞8mg/dl，BUN＞80mg/dl其他疾病：急性中毒、严重水潴留、电解质紊乱等血液透析禁忌相对禁忌：老年高危患者，不合作的婴幼儿；由心肌病变导致肺水肿或心衰；胃肠道等严重活动性出血；患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭；严重感染伴有休克；非容量依赖性高血压，SBp〉200mmHg近年来由于血液净化方法的增多，医护技术水平的提高，绝对不能接受透析治疗的患者已不多，如严重的出血可以无肝素透析；心肌病变导致的心衰可以用血液滤过或床旁CAVH系列；严重的非容量依赖性高血压可以先行降压治疗，然后在持续降压的同时进行血液透析或血液滤过。伴有心衰、呼衰、休克和肾衰的多脏器功能衰竭的患者用床旁CAVH系列方法抢救成功的病例屡见不鲜。吸附剂血液透析并发症失衡综合征低血压低血氧症心律失常心包填塞溶血空气栓塞脑出血硬膜下血肿血液滤过适应症HF适用于急、慢性肾功能衰竭病人的治疗，下列情况时HF优于HD。１高血容量所致的心力衰竭２顽固性高血压３低血压和严重水钠潴留４尿毒症心包炎５高脂血症６周围神经病变７急性肾功能衰竭８肝昏迷９对HD耐受差者血液滤过的优点HDHF血气分析低氧血症无低氧血症对血脂影响较差较好(差别不显著)小分子清除较好较差中分子清除差好糖耐量改善改善(优于HD)淀粉样变较多较少老年及DM者较差较好高血压较多好转透析低血压常发生较少发生体腔积液加重不易吸收有助于吸收血液灌流血液借助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外源性或内源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法。血液灌流选择血管通路血液灌流选择临时性血管通路，如股静脉、足背静脉、贵要静脉、锁骨下静脉或颈内静脉等血液灌流特点血液灌流的血流量一般在100—150毫升/分钟，吸附率最高，持续时间60-90分钟。灌流2小时，吸附剂表面已接近饱和，两小时后被吸附的物质可开始解吸，若继续灌流，可更换新的灌流器，但一次灌流不得超过6小时。血液灌流注意问题密切观察病人的血压、脉搏。注意观察是否有血流量不足和灌流器凝血。应警惕空气栓塞。应观察病人有无寒战、发热和胸闷、呼吸困难，警惕有炭粒栓塞的可能。灌流反跳现象。注灌流开始时，由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，可引起血压下降，若存在血容量不足，或中毒较重使外周血管扩张，行血液灌流可以引起血压下降，应补足血容量或升压药将血压维持正常后再行灌流血液灌流能治疗哪些药物中毒对于脂溶性高，易于蛋白质结合的药物和毒物，血液灌流有较强的清除效果。包括：巴比妥类；非巴比妥催眠、镇静药；安定类；解热镇痛药，抗风湿药；抗抑郁药；植物药、动物药、除草剂、杀虫剂等血液灌流治疗药物中毒指征尽量经积极抢救，病情仍进行性加重严重中毒伴有低血压、低体温、低血氧、心力衰竭或呼吸衰竭。伴有严重肝、肾等解毒脏器的功能障碍具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人。中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰血液灌流其它用途活性炭能够吸附肌酐、尿素、胍、酚、吲哚、中分子物质和其它一些物质，与血液透析联合应用，可以改善神经传导速度，减轻搔痒和缓解心包炎等。用于治疗肝性脑病，使病人意识能够得到不同程度的改善和恢复。用于治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象。透析中心工作定位—个人意见对走透患者：治疗中心，有限的门诊服务及咨询建议对病房急诊：辅助性治疗中心，配合临床一线的工作，不喧宾夺主研究发展：开展新的血液净化疗法，更好服务于临床；完善常规治疗管理教育：病人宣教；院内宣教