18糖尿病与动脉粥样硬化

糖尿病与动脉粥样硬化流行病学病理生理学治疗方法糖尿病与动脉粥样硬化糖尿病伴发的动脉粥样硬化常累及冠状动脉下肢血管颅外颈动脉糖尿病与动脉粥样硬化冠心病（1）糖尿病使患者患冠心病的危险性增加2-4倍。非糖尿病患者7年发生首次心梗发生率3.5%糖尿病患者为20%非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率18.8%糖尿病患者为45%冠心病（2）伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。7年内第一次心梗或死亡的发生率：糖尿病患者20％非糖尿病患者3.5％心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8％糖尿病患者45％冠心病（3）糖尿病使急性冠脉综合症的早、晚期事件恶化：OASIS糖尿病使不稳定心绞痛、非Q波心梗患者的死亡率增加57%GISSI-2心梗患者接受纤溶治疗中，男、女性的糖尿病患者死亡危险性分别是1.4、1.9SHOCK-心梗并发心源性休克的患者接受血管重建中,糖尿病患者死亡的相对危险性（RR）1.36糖尿病与周围血管病变糖尿病与周围血管病（PAD）关系肯定：糖尿病使周围血管病的发生率增加2-4倍糖尿病的病程和严重程度与PAD的发生和病变程度相关周围血管病HOORN-正常糖耐量和需要治疗的糖尿病患者异常踝-臂指数发生率分别是7%和20.9%Framingham研究-糖尿病使间歇性跛行发生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍美国,糖尿病下肢截肢的相对危险性（RR）为12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70岁的患者RR高达23.5%(95%CI19.3-29.1)糖尿病与脑血管疾病糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高5倍MRFIT-糖尿病发生中风可能性增加3倍55岁的人群中，糖尿病增加中风的危险性10倍（OR11.6,95%CI1.2-115.2）脑血管病变中风相关的痴呆发生增加3倍再中风危险性增加2倍总死亡率和中风相关的死亡率增加糖尿病慢性高血糖血脂异常胰岛素抵抗内皮细胞功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱血小板功能异常糖尿病血管病变的病理生理学内皮细胞正常生理功能白细胞的渗出内皮细胞调节血流营养运输凝血和血栓的形成合成生物活性物质活性氧NO前列腺素内皮素抑制动脉粥样硬化、保护血管NO的生理功能血管扩张抑制血小板的激活抑制管壁炎性反应抑制平滑肌细胞的增殖、移行内皮素-1的生理功能肾脏钠、水潴留增加血管张力刺激肾素-血管紧张素系统血管平滑肌增生DM血管病变的病理生理基础内皮细胞生理功能紊乱血管平滑肌细胞功能紊乱血小板功能紊乱凝血功能的异常DM血管病变的病理生理基础—内皮细胞功能紊乱(1)高血糖胰岛素抵抗NO生成NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低NO合成酶活性NO生成内皮细胞、平滑肌细胞活性氧生成过氧亚硝基生成氧化四氢叶酸前列环素生成抗血小板物质FFA抑制三磷酸肌醇激酶CDM血管病变的病理生理基础—内皮细胞功能紊乱(2)内皮素等缩血管物质生成增加DMIns介导的基因转录受体形成高级糖基化终产物刺激受体氧化低密度脂蛋白基因转录内皮素活性激活平滑肌内皮素-A受体刺激肾素-血管紧张素系统血管收缩DM血管病变的病理生理基础—内皮细胞功能紊乱(3)DM血栓形成高血糖FFA胰岛素抵抗直接损伤血管内皮血管收缩促进炎性反应DM血管病变的病理生理基础—内皮细胞功能紊乱(4)高血糖糖基化终产物核转录因子和活化蛋白因子AP-1活性VLDLFFA核转录因子表达WBC粘附因子、趋化因子基因表达淋巴细胞、单核细胞移入管壁形成泡沫细胞脂质条纹（早期粥样硬化）吞噬氧化LDLDM血管病变的病理生理基础—平滑肌细胞功能紊乱高血糖平滑肌细胞蛋白激酶C糖基化终产物受体核转录因子表达活性氧生成高血糖修饰的LDL平滑肌细胞移行平滑肌细胞凋亡促进粥样硬化的形成DM血管病变的病理生理基础—血小板功能受损高血糖血小板内蛋白激酶C血小板钙平衡紊乱血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表达内皮源性抗凝因子NO、前列环素生成血小板形态、分泌功能紊乱血小板与vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa连接凝血倾向DM动脉粥样硬化治疗2型糖尿病的治疗观念从单纯强调控制血糖转变为全面的纠正代谢紊乱，包括血脂异常、高血压、高凝状态、高血糖等高血糖的治疗高血糖对血管功能、血脂和血凝状态均有负面的影响心血管危险性与血糖浓度直接相关强化治疗可减少微血管并发症的发生需要更多的研究证实强化血糖控制降低动脉粥样硬化致大血管病变胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的程度与心梗、中风和PAD直接相关二甲双胍改善胰岛素抵抗，降低大血管事件的发生（UKPDS）噻唑烷二酮类药物激活PPAR，发挥抗炎作用，可直接抗动脉粥样硬化血脂异常的治疗（1）2型糖尿病患者血脂异常主要包括：高甘油三脂血症低高密度脂蛋白胆固醇血症小而密的低密度脂蛋白胆固醇增加血脂异常的治疗（2）他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂）SSSS结论：辛伐他汀使糖尿病患者总死亡率降低43%,非糖尿病患者29%，使糖尿病心梗危险性降低55%，非糖尿病患者32%HPS4000例患者研究结论：辛伐他汀使冠脉综合症、中风、血管再造的危险性降低25%血脂异常的治疗（3）贝特类药物（纤维酸衍生物）•降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白胆固醇•激活PPAR而发挥抗炎作用，直接抗粥样硬化VA-HIT研究：吉非罗齐治疗后糖尿病患者心梗危险性降低了24%高血压的治疗糖尿病患者严格的血压控制可显著降低心血管事件的发生率ADA的血压控制标准为130/80mmHg利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙离子通道阻断剂均能有效的降低糖尿病患者的血压ACEI类降压药物是糖尿病患者降压治疗的首选冠状动脉粥样硬化的治疗(1)抑制血小板和抗凝治疗尤为重要。ATCG：血小板拮抗剂可降低血管性死亡、MI、中风的联合危险性达19%（p0.01）血小板GpIIb/IIIa受体阻滞剂十年临床试验荟粹分析：糖尿病患者心血管事件发生率较非糖尿病患者低两倍FTTCG（纤溶联合治疗组）：糖尿病绝对死亡率降低3.7%，非糖尿病患者2.1%(p0.01)冠状动脉粥样硬化的治疗(2)糖尿病患者接受PTCA后较非糖尿病患者更易发生死亡、心梗等（11%与6.7%，p0.01）胰岛素治疗的糖尿病患者PTCA后心血管事件和血管重建危险性增加2倍（p0.01）糖尿病患者外科血管重建术预后较差。BARI研究：糖尿病患者外科血管重建术后五年生存率较非糖尿病患者低（73.3%vs91.3%）需胰岛素治疗的糖尿病患者外科手术治疗的效果好于PTCAPAD的治疗监护下的锻炼治疗Cilostazol（III型磷酸二脂酶抑制剂）拮抗血小板活性有利于血脂异常己酮可可碱（黄嘌呤衍生物）降低血粘稠度下肢血管重建术脑血管疾病的治疗血小板拮抗剂他汀类降脂药物ACEI类药物明显颈动脉粥样硬化发生血流动力学异常的患者，内科治疗的基础上进行外科血管重建术可降低中风发生率结论动脉粥样硬化是糖尿病患者死亡和致残的重要原因糖尿病代谢异常对血管壁的细胞成分产生不利影响全面纠正糖尿病患者的代谢异常可降低死亡率