脓毒血症病例讨论

脓毒血症杨晓晓1病例分享2脓毒血症的诊疗一、病例分享患者薛某，女性，29岁，已婚，汉族，河北获鹿县人患者一般情况：主因发热四天，喘憋一天于2015年3月18日入院主诉：查体：T：40℃；P:171次/分；R:34次/分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹查体未见明显异常.既往史：无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史，分别于2007年及2011年行剖宫产手术，无输血史，无药物、食物过敏史.查体及既往病史：血常规：WBC25.77×109/L,HB113g/L肝功能：ALT112U/L,AST162U/L,总胆红素46.7umol/L,直接胆红素33.2umol/L,白蛋白31.7g/L辅助检查：心肌酶：肌酸激酶188U/L,乳酸脱氢酶465U/L,肌酸激酶同工酶40U/L电解质及肾功能示：Na+130mmol/L,K+3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐306umol/L，尿素氮15.2mmol/L,辅助检查：辅助检查：胸片（河北医科大学第四医院2015-3-18）：右侧气胸，右下肺炎症。右侧脓气胸感染中毒性休克脓毒血症多脏器功能衰竭（循环、肾脏、血症）初步诊断：患者右侧脓气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸引盒持续引流患者高热，波动于39.0℃左右，给予药物、物理联合降温患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入约9000ml液体）及血管活性药物升压治疗，并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，后血压可维持在110/60mmHg左右诊疗经过：患者呼吸急促，不能平卧，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，于2015年2月20日行气管插管及呼吸机辅助呼吸。患者尿少，血肌酐高，存在肾功能不全，给予血液滤过治疗。患者病情危重，多器官功能衰竭，转ICU继续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停呼吸机辅助呼吸改导管吸氧，行CT检查提示右侧包裹性积液，给予行右侧胸腔穿刺置管术，引出淡黄色胸水，过程顺利。诊疗经过：2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管，患者咳痰有力，声音无明显嘶哑，给予加强雾化吸入治疗。患者肌酐逐渐降低，自主尿量可，肾功能恢复，停血液净化治疗并拔出股静脉置管，充分按压止血，患者右上胸腔引流管持续无气体引流，且胸片示右侧气胸消失，右侧皮下气肿较前明显好转，给予拔出右侧胸腔引流管，转入我科，继续给予抗感染，清热解毒治疗，经治疗后患者病情平稳，时有低热，无胸闷气短等不适，病情好转出院。诊疗经过：脓毒血症与脓毒血症相关的几个概念严重全身性感染和感染性休克治疗指南与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38℃或小于36℃；2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。严重感染（Severesepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis。感染性休克（Septicshock）为Severesepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。脓毒血症与脓毒血症相关的几个概念严重全身性感染和感染性休克治疗指南严重全身性感染和感染性休克治疗指南A.液体复苏B.病原学诊断C.抗生素治疗D.控制感染源E.血管活性药物F.激素G.重组人类活化蛋白CH.血制品应用I.机械通气J.镇静、镇痛、肌松K.血糖控制L.血液净化M.碳酸氢钠应用N.DVT预防O.应激性溃疡预防严重全身性感染和感染性休克治疗指南B.病原学诊断应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)一个从外周经皮穿刺一个从导管内除非置管48h其他部位体液培养尿、脑脊液、伤口、痰……迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.培养出相同的病原体-致病菌导管血先长菌(如2h)-感染源严重全身性感染和感染性休克治疗指南C.抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。经验性治疗向目标性治疗转换。不断追踪病原学变化。严重全身性感染和感染性休克治疗指南D.控制感染源应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。严重全身性感染和感染性休克治疗指南F.激素推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者静脉应用氢化可的松200–300mg/d，分3－4次或持续静脉泵入7days严重全身性感染和感染性休克治疗指南G.重组人类活化蛋白C推荐用于有高度死亡危险的患者APCHEII≥25Sepsis导致的MOFsepticshockSepsis导致的ARDS具有内在抗凝和抗炎特性禁忌：严重的出血风险严重全身性感染和感染性休克治疗指南H.血制品应用RBC仅Hb7.0g/dL才输，达到目标为Hb7.0–9.0g/dL明确的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒时指征放宽。CVP达标后中心静脉血氧饱和度仍低于70%，输RBC将HCT提高至30%以上。严重感染引起的贫血不推荐引用EPO，但适用于肾功能衰竭者。严重全身性感染和感染性休克治疗指南H.血制品应用FFP没有出血倾向或有创操作时，不必要使用FFP纠正单纯的实验室凝血指标异常。PLT小于5×109/L5-30×109/L50×109/L不推荐使用抗凝治疗（抗凝血酶Ⅲ）严重全身性感染和感染性休克治疗指南I.机械通气增加氧输送，减少氧耗。ARDS保护性肺通气策略与肺复张。小潮气量、低平台压、最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气呼吸机相关性肺炎（体位）。脱机严重全身性感染和感染性休克治疗指南J.镇静、镇痛、肌松危重病人的镇静镇痛非常必要，尤其是机械通气病人；先镇痛后镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、每日唤醒能够不使用肌松尽量不用，非用不可时注意监测肌松深度以及尽量减少使用时间。严重全身性感染和感染性休克治疗指南K.血糖控制始终维持血糖水平150mg/dL(8.3mmol/L)胰岛素和葡萄糖持续输入血糖监测频率开始时(每30–60mins)血糖稳定后4小时一次调整严重全身性感染和感染性休克治疗指南L.血液净化CVVH和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替代方面效果相若间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受CVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点CVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作用严重全身性感染和感染性休克治疗指南M.碳酸氢钠应用有研究表明，PH降至7.25时，对心血管系统和血管活性药物的发挥无不利影响PH大于7.15时无须补碱液体复苏是纠正酸中毒的关键严重酸中毒时可以适当补碱，但应注意“少量分次，宁酸勿碱”原则严重全身性感染和感染性休克治疗指南N.DVT预防Severesepsis患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围血管病血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期颅内出血对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具严重全身性感染和感染性休克治疗指南O.应激性溃疡预防所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激性溃疡的发生；H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效；质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂尚无直接的对比研究；过度制酸造成的菌群移位逆行感染问题值得注意；早期肠内营养的好处。护理1.病情监护脓毒血症患者病情危重，病情变化快，严密观察病情变化、密切观察生命体征，如血压、血氧饱和度、心率等变化，及时关注送检的生化、血气分析、凝血功能检测报告，及时汇报医生，以便医生及时调整治疗方案。达到医护协调配合治疗患者。护理2.心理护理患者大多存在不同程度的恐惧心理，做好心理康复护理与患者积极配合训练相关，在促进康复过程中起到重要的作用。护理人员要有耐心倾听并及时给予心理疏导，尊重患者，满足患者情感上的需要，消除患者的悲观情绪。激发患者以乐观自信的心理正确对待疾病，积极治疗疾病。护理人员要真诚对待患者，使患者对护理人员产生信任感，并能向护理人员倾诉身体的不适和心理的恐惧，以良好的心理状态去配合医生的治疗护理3.口腔及会阴护理脓毒血症患者口腔及会阴皮肤黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清洁。清洗皮肤时水温40℃为易，也可用新洁尔灭清洗，保持衣物整洁，勤翻身、避免局部长时间受压迫，做好二便护理。护理4.压疮护理患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取以下措施给予治疗及护理：①定时翻身，防止压疮发生，合理控制饮食，促进压疮愈合。②对疮而坏死组织进行换药。清除创面坏死组织，保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长。护理5.肺部护理患者常伴有肺部感染。在抗炎补液等药物治疗同时进行雾化吸入，及翻身拍背或运用排痰机使痰液排出，气管插管及气管切开患者，定期吸痰，并密切关注有无痰痂堵塞管道，并及时清理。同时注意观察痰液的颜色及量并记录。使用呼吸机的患者，定期检测呼吸参数，以及时调整，良好的肺部护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。护理6.管道护理脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、PICC管、CVP及有创动脉检测管道、漂浮导管等，为保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静脉置管脱出、自行拔除气管插管，导致严重后果。可使用约束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。