脓耳变证

附：脓耳变证脓耳变证，是指由脓耳变生的病证。多因脓耳邪毒炽盛，或治疗不当，邪毒久蕴，腐蚀骨质，脓汁流窜，邪毒扩散而变生他证。故病情更为复杂、严重，甚至可以危及生命。常见的脓耳变证有耳后附骨痈、脓耳面瘫、脓耳眩晕和黄耳伤寒等。一、耳后附骨痈病名与别名：历代医著，对发生于耳后完骨部的痈肿，有各种病名，如耳后附骨痈，耳后痈，耳后疽，耳后锐毒，耳根毒，耳后发，耳发等。[概述]耳后附骨痈是指脓耳邪毒炽盛，侵蚀耳后完骨，溃腐成痈。本病以耳内流脓、耳后完骨部皮肤红肿疼痛，有压痛，触之有波动感，甚则溃破流脓为主要特征，相当于西医学的化脓性中耳乳突炎并发耳后骨膜下脓肿。[病因病机]一、热毒壅盛，灼腐完骨脓耳火热邪毒炽盛，或失治误治，脓液引流不畅，阻滞于耳窍，使邪毒蕴积，邪热灼腐耳后完骨，血肉腐败成脓，积聚于耳后完骨部而形成痈肿，有胆脂瘤者，因骨质受破坏，更易使邪毒扩散，脓液穿破耳后完骨而于皮下形成痈肿。二、气血亏虚，余毒未清素体气血不足，肝肾亏损，致脓液长流不止或邪毒易反复感染，导致反复发作，若痈肿穿溃，疮口不敛，流脓渗液不止，形成耳后瘘。[临床诊断]症状：患耳有流脓史，突然流脓减少而耳后肿痛，或有脓液从耳后肿处流出，可伴听力下降。全身症状可见发热头痛，口苦，口干，便秘，尿黄等。检查：患耳耳后红肿，耳后沟消失，耳廓被推向前方，耳后有压痛，触之或硬或有波动感，并可见耳道内有脓液，鼓膜上方有穿孔。脓肿诊断性穿刺，可抽出脓液。脓肿穿破骨膜和皮肤可形成瘘管。乳突X线或CT示骨质破坏。鉴别诊断：原发的耳后痈肿因部位较表浅，脓液排出后易于收口，病变不涉及耳后完骨，一般不形成瘘管，且无脓耳症状，故症情较轻。耳疔见外耳道肿胀变窄，若溃疡后耳肿痛减轻而耳后红肿亦随之消失，耳后多不溃脓，鼓膜亦无穿孔。耳后附骨痈多因耳后完骨已被邪毒侵犯，脓液从完骨内部穿溃而出，故能从溃口探到瘘道，且见鼓膜穿孔、耳内流脓。[辨证及治疗]一、分型治疗㈠邪毒壅盛，灼腐完骨主证：脓耳病中，耳后完骨红肿疼痛逐渐加剧，并有压痛，肿甚则耳后沟消失，耳廓被推向前方，进而肿处有波动感，自行穿破或切开则有脓液流出，脓液黄稠带血、量多，常须引流多天，方渐减少而消失。全身可有发热、头痛、口干口苦、尿黄、便秘或胸胁不适，舌质红，苔黄腻，脉弦数滑。治法：泻火解毒，祛腐排脓方药：初起可用龙胆泻肝汤加减痈肿溃破脓出，宜仙方活命饮加减方药：托里消毒散加减㈡气血亏虚，余毒滞耳主证：脓耳病程已久，反复发作，耳后红肿，或耳后痈肿溃破，溃口经久不愈，时时流脓渗液，量不多，质较稀，用探针可探得瘘管通道。全身可见头晕、乏力、面黄、唇舌淡、脉细等。治法：补益气血，托毒排脓二、外治法㈠外敷：1.耳后红肿未成脓者，可用如意金黄散、双柏散或紫金锭等调敷患处，也可用羊蹄草、蒲公英、紫花地丁、野菊花、犁头草、七叶一枝花之类捣烂外敷，以清热解毒消肿。2.痈肿已成，不自溃或不接受手术切开排脓者，可敷贴咬头膏，以帮助蚀破疮头。3.已溃破流脓者，可敷千锤膏，以拔毒排脓，祛腐清肿。4.耳后瘘管流脓未尽，可用九一丹药线插入瘘管以提脓去腐，促进生新敛口。㈡切开排脓：痈肿已成脓者，一般应切开排脓，并放置引流条，使脓流出通畅。㈢清除耳内脓液，促使其引流通畅，选用滴耳或吹耳（参见“脓耳”一节）。㈣手术治疗：因急脓耳而致者可行单纯乳突切开术，因慢脓耳而致者可行乳突根治术或改良乳突根治术。[护理与预防]预防脓耳发生，及早彻底治疗脓耳，是预防耳后附骨痈发生的根本方法。若已发生，要及早治疗，注意保持脓液引流通畅，清洁耳道，滴入耳药。若肿处有波动感，及时切开排脓，保持引流通畅。忌食燥热助火及诱毒发物类食物。[预后及转归]耳后附骨痈及时合理治疗，脓液引流通畅，则脓净后而溃口愈合。若体质虚弱或治疗不当，耳后附骨痈迁延日久，形成瘘管则愈合多较困难。，严重者可流窜至颈深部或血管，可危及生命。二、脓耳面瘫[概述]脓耳面瘫是指因脓耳失治，邪毒侵蚀耳内脉络而发生的口眼喎斜的疾病。本病相当于西医学的化脓性中耳炎及乳突炎并发面瘫。[病因病机]一、热毒壅盛，蒸灼脉络脓耳急性发作，肝胆热盛，热毒蕴里，蒸灼肌膜及脉络，脉络闭阻不通而致口眼喎斜。二、气血亏虚，湿毒阻络脓耳日久，气血亏虚，无力祛邪，湿浊邪毒久困于耳，闭阻脉络，使面部肌肤失养而为病。[临床诊断]症状：具有脓耳病史及口眼喎斜的症状。鉴别诊断：只有口眼喎斜症状而非脓耳引起者，不属本病范畴。检查：病侧面肌运动丧失，不能提额，皱眉、闭眼时病侧双睑不能闭合，眼球向上转动，口歪向健侧，病侧口角下垂，不能鼓腮及吹口哨，哭笑时面部歪斜尤为明显。面瘫日久，面肌逐渐萎缩。检查患耳，可见耳道有污秽脓块，鼓膜穿孔，中耳腔或见肉芽，听力检查呈传导性耳聋或混合性耳聋。乳突X线片或颞骨CT扫描显示骨质破坏。[辨证及治疗]一、分型治疗㈠热毒壅盛，蒸灼脉络治法：清热解毒，活血通络方药：龙胆泻肝汤加桃仁、红花、全蝎、僵蚕、白附子、蜈蚣等主证：耳痛较剧，头深部疼痛，脓耳发作期出现口眼喎斜症状，鼓膜充血、穿孔，有脓液流出，乳突部有明显压痛。全身可见发热头痛，口苦咽干，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦滑数。㈡气血亏耗，湿毒阻络治法：托毒排脓，祛瘀通络方药：托里消毒散合牵正散加减主证：耳内流脓日久不愈，渐进性和不完全性的口眼喎斜，甚则面麻肌萎。鼓膜边缘穿孔，脓液污秽味臭或成块状如豆腐渣样。全身可见食少便溏，口淡无味，唇舌淡白无华，舌有瘀斑，舌苔白腻，脉细弱或涩。二、外治法1．按“脓耳”外治法作局部处理。2．应考虑配合手术治疗。若口眼喎斜发生于急脓耳早期者，耳痛剧烈，鼓膜充血外突，应行鼓膜切开引流。若口眼喎斜发生于急脓耳后期者，应行单纯乳突凿开术。口眼喎斜发生于慢脓耳者，应行乳突根治术。三、针灸疗法1.体灸：以翳风、地仓、合谷为主穴，配阳白、太阳、人中、承浆、颊车、下关、四白、迎香、大椎、足三里等，针刺或用电针治疗。气血虚者，可用灸法。2.穴位敷贴或注射：上述穴位每次取1~2穴，针刺有酸麻感后，注入当归注射液、丹参注射液，每穴每次注入1毫升。3.梅花针：用梅花针叩击患处，每天一次。[护理与预防]预防及治疗脓耳，是预防脓耳口眼喎斜的关键。口眼喎斜因眼睑闭合不良，露出白睛，可戴防尘眼镜，或用纱布复盖，以防灰尘入眼，引起感染；或在睡眠时用四环素眼膏涂敷白睛。每天自行坚持按摩患处2~3次，每次15~20分钟，以促进气血疏通，避免面瘫日久，肌肉萎缩畸形。[预后及转归]脓耳口眼喎斜发生后，如能及时清除病因，多可恢复。若失治或误治，口眼喎斜难以恢复，并可致患侧面部肌肉逐渐萎缩，引起面部畸形。[概述]脓耳眩晕是指因脓耳失治，邪毒流窜内耳引起的眩晕。三、脓耳眩晕本病相当于西医学的化脓性中耳乳突炎并发迷路炎。[病因病机]一、肝胆热盛，风扰耳窍肝胆热毒炽盛，蔓延入里，热盛动风，风火相煽，扰乱清窍而为病。三、肾精亏损，邪蚀耳窍肾精亏损，骨失所养，脓耳邪毒日久腐蚀骨质，内攻耳窍，致平衡失司，眩晕频作。二、脾虚湿困，蒙蔽清窍脓耳病久，脾气虚弱，运化失职，湿浊内困于耳，致耳窍功能受损而发眩晕。[临床诊断]症状：具有脓耳病史，眩晕阵发，可伴恶心、呕吐，喜闭目静卧，活动时加重；听力下降。检查：鼓膜穿孔多位于松弛部或边缘部，鼓室内有污秽黏脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭；听力检查为传导性聋或混合性聋，瘘管试验阳性；眩晕发作时可见自发性水平性眼震，早期快相向患侧，后期快相转为向健侧。[辨证及治疗]一、分型治疗㈠肝胆热盛，风扰耳窍治法：清热泻火，解毒熄风方药：龙胆泻肝汤合天麻钩藤饮加减主证：眩晕剧烈，恶心呕吐，动则尤甚，耳痛，耳内流脓黄稠，耳鸣耳聋。伴口苦咽干，急躁易怒，便秘尿赤，或有发热、头痛、目赤，舌质红，苔黄，脉弦数。㈡脾虚湿困，蒙蔽耳窍治则：健脾祛湿，涤痰止眩方药：托里消毒散合半夏白术天麻汤加减主证：眩晕反复发作，头额重胀，耳鸣失聪，耳内流脓日久，缠绵不愈，脓液腐臭。可伴胸闷泛恶，痰涎多，倦怠乏力，纳少便溏，面色萎黄，舌淡红，苔白润，脉缓弱或濡滑。㈢肾精亏损，邪蚀耳窍治则：补肾培元，祛邪排毒方药：偏于肾阴虚者，六味地黄丸加减偏于肾阳虚者，肾气丸加减主证：眩晕时发，或步态不稳，耳鸣耳聋，耳内流脓持久不愈，脓液污秽味臭，或有豆腐渣样物。或伴精神萎靡，腰膝酸软，健忘多梦，舌淡红或红绛，脉细弱或细数。二、外治法1.按“脓耳”外治法作局部处理。2.手术：脓耳眩晕发作症状控制后应行中耳乳突手术清理病灶并封闭迷路瘘管。三、针灸疗法参考“耳眩晕”。[护理与预防]1.彻底根治脓耳，是预防本病的根本方法。2.脓耳眩晕发作时，应卧床静养，注意观察病情变化，及时对症处理，以防发生黄耳伤寒。[预后及转归]若能及时治疗，并进行手术根治，预后良好。若失职误治，邪毒侵入颅内，可引起黄耳伤寒，甚至危及生命。[概述]黄耳伤寒是指由于脓耳邪毒壅盛，深入营血，内陷心肝，引动肝风而致的疾病。临床以寒战高热、头痛神昏、项强抽搐等危重症状为特征，是脓耳变证的重侯。四、黄耳伤寒本病相当于化脓性中耳炎颅内并发症的危重阶段，若治不及时可危及生命。[病因病机]一、热在营血脓耳火热炽盛，病势发展，热毒深伏于里，营阴亏耗，心神受扰而致病。三、热盛动风脓耳热毒郁伏于里，邪热内盛，热盛动风，风扰经脉而致病。二、热入心包脓耳热毒深陷，热毒闭遏于内，耗血伤津，痰热闭阻心包而致病。[临床诊断]主要症状：脓耳患者，耳内流脓不畅，并出现耳痛，头痛剧烈，呕吐，寒战高热，神志不清，抽搐，项强等症状。检查：鼓膜充血、穿孔，流脓黄稠或成块状。患侧完骨部可有压痛。乳突Ｘ线或颞骨CT、MRI扫描可显示乳突及岩部有骨质病变或有胆脂瘤形成。眼底检查病侧可能出现视乳头水肿，脑脊液、血常规检查呈炎性改变。鉴别诊断流行性脑膜炎：有流行季节性和地区性，脑脊液检查为脑膜炎双球菌，一般无脓耳病史。在流行性脑膜炎的非流行季节，如遇脑膜炎病人应提高警惕详查耳部。结核性脑膜炎：有结核病史，脑脊液检查为结核杆菌，Ｘ线胸片可发现肺结核。结核性脑膜炎病人，有耳流脓史，也须详作耳科检查，以排除耳源性结核感染。脑肿瘤：病情发展慢，无化脓性中耳炎病史，无颅内感染体征，一般可以鉴别。[辨证及治疗]一、分型治疗㈠气营两燔治法：清营凉血，泻热解毒方药：清营汤加减主证：耳内流脓，或流脓臭秽黑腐，突然脓液减少，出现耳痛，头痛如劈，憎寒壮热，颈项强直，呕吐，心烦躁扰，甚则时有谵语，但神志尚清，舌质红绛，少苔或无苔，脉细数。㈡热入心包治则：清心开窍方药：清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹主证：耳内流脓，或流脓臭秽黑腐，突然脓液减少，出现耳痛、头痛剧烈，高热不退，颈项强直，呕吐，嗜睡，神昏谵语，舌质红绛，脉细数。㈢热盛动风治则：清热解毒，凉肝熄风方药：羚角钩藤汤加减主证：耳内流脓，或流脓臭秽黑腐，突然流脓减少，出现耳痛、头痛剧烈，高热，手足躁扰，甚则神识昏迷，筋脉拘急，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，舌质红绛，脉弦数。二、外治法1.耳内处理同“脓耳”。2.诊断明确后，及时手术治疗，去除耳部病灶。[预防与护理]及早防治脓耳，是预防本病的关键。脓耳患者，有头痛、呕吐、神志变化等病情出现，要及时处理，以免病情转向严重。本病病情变化迅速而危重，故护理上尤应注意密切观察及详细记录病情变化，以便及时处理。如呕吐或有痰涎，要将呕吐物、痰涎清除干净，保持呼吸通畅。[预后及转归]本病若能及时诊断和治疗，病情多可由重转而治愈，若不及时抢救多致死亡。