临床检验分析前质量控制.

临床检验分析前质量控制武汉艾迪康医学检测实验室赵硕生主要内容1、概念3、标本采集4、标本保存与运送5、注意的问题2、患者准备《管理办法》中相应条款第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并有医疗机构组织实施。质量控制（QualityControl）实验前（分析前）实验中（分析中）实验后（分析后）国内外均有报道，实验误差中60～70%来自实验前（分析前）检验：有效地控制所有影响检验报告质量的要素，确保检验质量。一、概念：广义：为达到规范或规定对数据质量要求而采取的作业技术和措施。分析前时间概念分析前阶段又称检验前过程ISO15189:2007《医学实验室—质量和能力的专用要求》始于：来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递。终于：检验分析过程开始时结束。1.一般需在安静状态下采集标本。剧烈运动后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的测定值升高。二、患者准备：1状态2.症状明显期检查：如肝炎病毒携带者肝功能查。3.情绪:患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败。有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。4.劳累或受冷、热空气剌激，往往可见白细胞的增高。运动肌肉活动的影响可分短暂性的和持续性的两类：短暂性影响为血浆脂肪酸含量，可因运动而暂时减少，而后渐渐增加而恢复。丙氨酸可因运动暂时增加达180%，而乳酸则可增加至300%。受到持续性影响主要是一些肌肉有关酶，如肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等。体力活动也会引起血液成分的改变：*轻度活动可引起1、血糖升高，2、皮质醇及胰岛素上升，3、与肌肉有关的酶，如CK、LD、AST都有不同程度的增加。以CK最为明显。*激烈运动或长时间持续运动后可使1、血中白细胞、尿素、肌酐及乳酸增高，2、碳酸氢氟酸根减少。2饮食多数试验要求在采血前禁食12h(1)高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，(2)高比例不饱脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍。(3)含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。(4)食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。进餐后血浆脂肪、蛋白质、糖类明显增加一顿标准餐后，可使：血中甘油三酯(TG)增高50％、、血糖(GLU)增高15％。进食高蛋白或高核酸食物，可引起：血中尿素氮(BUN)及尿酸(UA)的增高；一般情况下，患者应在指导下空腹至少12小时。此规定基于的事实是在脂肪餐后血清甘油三酯的升高可持续约9个小时。空腹时间过长超过16小时，亦可导致一些检验指标的改变。空腹48小时后，血清胆红素因清除率减少而升高约240％。而血清补体C3、前白蛋白、白蛋白水平、转铁蛋白、葡萄糖含量下降。烟酒的影响不容忽视•酒精可使GLU降低，使TG、(GGT)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)升高。•抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血小板压积、癌胚抗原升高;使免疫球蛋白降低。部分血液成分昼夜生理变化3昼夜生理变化3女性不同的生理周期性激素的变化很大•标本采集，这是分析前阶段质量保证关键的一步，是分析前误差的重要因素。•要重视采血时机和部位的选择：(l)最具“代表性”的时间：原则上晨起空腹时采集标本，特别是血液标本。其主要原因有：①尽可能减少昼夜节律带来的影响。②病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响；并减少饮食的影响；③易于与正常参考范围作比较；④便于组织日常工作。病人准备还应考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，同一天不同时间变化很大。固定时间采集标本：•门诊：上午8-10点空腹采血•住院：上午6-8点空腹采血(2)检出阳性率最高的时间：如细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集标本；(3)对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死时，肌红蛋白、cTnT或I和肌酸激酶的测定分别在发病后2-4小时、4-6小时、6-9小时采样较好；病毒性感染抗体检查，在急性期及恢复期，采取双份血清检查对诊断意义较大；4药物药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，应暂停各种药物为宜.如果药物不能停用，必须向临床医生讲明，并在申请单上注明，供临床医生和实验室参考。1.一些药物造成检验结果的变动，作为为治疗监测之用；如：甲亢治疗中的甲状腺激素检测。2.观察药物具有毒副作用，如：抗肿瘤药物治疗时WBC、肝肾功能检测观察药物的毒副作用。3.有些药物可能干扰试验。如：利福平、痢特灵导致尿的颜色改变维生素C对部分检验结果的影晌几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响青霉素苯唑氨苄羧苄头孢头孢硫酸硫酸G钾青霉素青霉素青霉素噻酚钠噻肟三嗪链霉素庆大霉素WBC↓↓●↓↑–↓–RBC↓↓↓↓↓–↓↓Hgb↓–↓–↓–↓–PLT↓↓↓↓↓–↓–ALT↑–↑↑↑↑↑↑AST↑↑↑↑↑↑↑↑Amy––––––––ALP–↑–↑↑↑–↑CK––↑↑––––LDH–––↑––↑↑Ch––––––––GLU––––––––Bil↑↑––↑–↑↑BUN↑↑––↑–↓↑5体位例如由卧位改为站位，血浆ALB、TP、酶、Ca、胆红素、T-ch及TG等浓度增高；Hb、HCT、RBC等亦可增加。一般门诊统一为坐位，住院统一为卧位。醛固酮、高血压三项采血要求写上立位还是卧位！溶血脂血黄疸的影响溶血标本对检测结果的影晌1.被分析物分布非均一性。2.血清或血浆中水分被取代，有时可达10%左右。3.对吸光度的干扰。4.物理化学机制的干扰。如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分，降低与抗体的结合，并影响电泳和层析。脂血的影响55556用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验三、标本的正确采集：1.必须满足检测结果正确性的各项要求。2.检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。送检标本的质量的两个基本原则标本的正确采集应注意的基本问题1.最佳采样时间的选择1）最佳选择早上空腹•能减少患者昼夜节律带来的影响。•减少患者由于运动带来的影响。•减少饮食的影响。•参考区间通常是根据正常健康人空腹血标本测定值确定的。2)检出阳性率最高的时间3)对诊断最有价值的时间检出阳性率最高的时间：如细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集标本；对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死时，肌红蛋白、cTnT或I和肌酸激酶的测定分别在发病后2-4小时、4-6小时、6-9小时采样较好；病毒性感染抗体检查，在急性期及恢复期，采取双份血清检查对诊断意义较大；2.采取具代表性的标本•大便检查应取黏液、血液部分;•痰液检查应防止唾液混入;•末梢血采取应防止组织液的混入;•骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；•输液的患者输液完毕至少1h后方可采取血液标本送检；•静脉采由时患者应取坐位；•止血带使用1min内采血，回血后立即松开。3.采取最合乎要求的标本(1)抗凝剂、防腐剂的使用正确；(2)防溶血、防污染；(3)容器洁净度或无菌程度：如24h或12h尿中某些成分分析应加防腐剂，细菌培养的容器绝对不能有防腐剂；微量元素测时定对容器洁净度的要求更高。(4)防止过失性的采样:如采错部位、用错真空采血管。(5)防止边输液边采血。输血/输液输血/输液影响被分析物趋向电解质钾/钠/镁升高葡萄糖葡萄糖升高无机磷/钾降低淀粉酶/胆红素降低右旋糖苷凝血酶原时间降低蛇毒凝血酶时间降低总蛋白升高血细胞分析假性凝集Y-球蛋白病原性微生物感染期血清学检验假阳性输血血pH降低血凝试验抑制4.唯一性标志我公司是12位条码贴标本与申请单，与标本对应的申请单上应有如下内容：•送检科别及病床号。•患者姓名及病历号。•送检标本名称。•检查项目。•采集标本的时间。特别注意不能将标本与申请单的条码张冠李戴5.努力做好患者的配合工作1）向患者说明作该项检验的目的及注意事项;2)避免饮食、药物等的影响；3)由患者自己留取标本，要告之留取方法、注意事项。1血液标本静脉血（暗红）：绝大多数检测动脉血（鲜红）：血气分析、乳酸、丙酮酸末梢血：三分类血常规、血糖1.血液标本类型采血管的添加剂•抗凝剂：枸橼酸钠、EDTA-k2、肝素钠锂•惰性分离胶：离心后固化形成屏障，使血清或血浆与血细胞完全分离2.常用采血管黑帽：测血沉(0.4ML枸橼酸钠+1.6ML静脉血;魏氏法)蓝帽：凝血因子检测（0.2ML枸橼酸钠+1.8ML静脉血）紫帽(EDTA-K2)：测血细胞分析、血型等绿帽(肝素钠锂)：急诊生化、全血黏度等黄帽(促凝管、带分离胶)：所有须用血清测定的实验红帽(无任何抗凝剂的普通管)：常规生化和免疫、但少用真空采血管的类型•EDTA-k2抗凝管(紫色盖，01)：用于血常规和血氨、GHb、CMV、疟原虫、微丝蚴、地中海贫血基因诊断•1：9枸橼酸钠抗凝管(浅蓝色盖，02)：用于凝血机制检查真空采血管的类型•1：4枸橼酸钠抗凝管(黑色盖，03)：用于血沉•肝素抗凝管(墨绿色盖，04)：用于大多数生化项目、流式细胞分析真空采血管的类型•促凝管(橘黄色盖，05)：用于肿瘤标志物、甲状腺功能、乙肝定量等•肝素抗凝管(绿色盖，06)：血液流变、流式细胞分析真空采血管的类型•促凝管(橘黄色盖，07)：用于大多数免疫项目•一般干燥管（红色盖，08）:无抗凝剂，用于血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、骨髓瘤全套真空采血管的类型•一般干燥管（灰色盖，14）:无抗凝剂，分子生物学专用(HBVDNA/HCVRNA)采血管的使用顺序使用多种试管时的采集顺序：不含添加剂的试管凝血管含添加剂的其他试管采血顺序注意：严禁颠倒抽血顺序！严禁管间相互倒血！13.静脉血采集方法、注意事项1）止血带或压脉器：不超过60秒；不用太紧；2）采血时间与部位：清晨空腹；6点-8点；3）避免溶血、杂质污染；4）标本采集后须立即送检；5）采血不顺，换位重采；6）血培养标本应先注射厌氧瓶，尽量减少接触空气时间；7）微量元素测定采集标本专用采血管。血液标本静脉采血时用止血带的影响：压迫时间不宜过长，不能太紧。用止血带压迫3min后可使胆红素、胆固醇、AST、ALP等成分也增加5%或更多。溶血标本项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本Cl0.501.05Na0.110.81K22.71.91P0.78-2.64Ca0.100.96ALT6.72.2AST40.03.59LDH180.08.04CK014.08Cr1.631.94UA0.550.5GLU0.820.91BUN0.821.1414.临床化学/免疫检验标本1）采血量视检查项目多少不同而异，通常为4.0～5.0ml；2）立即上下颠倒混合3~5次，2h内将全血处理为血清或血浆，减少溶血。血液标本15.红细胞沉降率（血沉，ESR）检测标本１）单独采1管血，准备采血至2ml刻度线（抗凝剂∶全血=1∶4）；２）采血后立即上下颠倒混合5~10次；３）采血后应尽快送检（必须2h内检测）。血液标本16.血常规（全血细胞分析）检验标本一般紫帽管（EDTA）：１）采血后立即上下颠倒混匀，3～5次．不可用力震荡；２）应按抗凝管刻度采血至2ml，可不用空腹；３）采血后应尽快送检(需显微镜观察形态的标本采血后应及时推片固定，因为超过2小时WBC形态会发生改变)；４）血型与血常规、网织红细胞可用同一管真空血。血液标本17.75克葡萄糖耐量试验（OGTT）/胰岛素释放试验/C-肽释放试验１）病人准备：影响试验的药物（如：咖啡因、口服避孕药、水杨酸盐等）应在3日前停用，试验前病人应10～16小时不进食。２）标本采集：临床上常用方法是清晨抽空腹血后，口服75克葡萄糖，再于给糖后0.5、1、2、3小时各采血2ml/1次（共5次）。３）标本保存：采血后1小时内分离血清并及时冷藏送检或采用血糖专用抗凝管采血，于2～8℃保存运送。血液标本11）标本采集：专用抗凝管采血，静脉取血4～5ml，上下颠倒5次,分离血浆,将血浆装入专用血浆管后低温送检。如不能立即送检,需尽快冰冻保存（-15℃）。溶血标本不能检测！2）注意事项：a.注明抽血时的体位；b.饮食