骨科术后VTE预防

骨科术后VTE预防：如何把握血栓和出血的平衡骨科围手术期抗凝预防的必要性国内外已均有共识-骨科大手术常规抗凝治疗中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）AAOS择期膝关节和髋关节置换术后静脉血栓栓塞的预防（2011）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓治疗及血栓预防循证医学临床实践指南：骨科手术患者的VTE预防（第9版，2012）ACCP:美国胸科医师协会。AAOS:美国骨科医师协会。NICE:英国国家卫生与临床优化研究所。中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识（2012）骨科手术VTE预防后DVT、PE发生率明显下降中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）3VTE抗凝预防伴大出血的发生-RCT研究中的大出血发生率Roberts_et_al-2012-TXA-The_Cochrane_library4药物抗凝需要权衡降低血栓风险与增加出血风险的利弊抗凝治疗减少VTE出血围手术期出血风险需关注患者个体因素影响因素血糖/血压/BMI/吸烟控制/戒烟个人与家族史出血史、血栓病史全血检查肝肾功能、血脂等贫血（铁，VitaminB12，叶酸）促红细胞生成素和铁剂治疗抗凝和抗血小板治疗包括华法林、阿司匹林、氯吡格雷、非甾体类抗炎药等……6WarwickBruce,etal.ANZJSurg83(2013)222–229哪些患者不宜使用抗凝药物？对于骨科患者本身的出血风险目前尚无明确的评估方式出血危险因素与抗凝药物禁忌症Chest2012;141;e227S-e277S.2012;141;e278S-e325S.Chest2012;141;e419S-e494S.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识2012出血危险因素相对禁忌症绝对禁忌症活动性出血近期有活动性出血既往大出血病史既往颅内出血、胃肠道出血已知、未治疗的出血疾病严重头颅外伤或急性脊髓损伤；严重肾功能或肝功能衰竭近期凝血障碍血小板减少症血小板减少至（20–100）×109/L血小板低于20×109/L；HIT者，禁用肝素类急性脑卒中急性颅内损害或肿物未控制的高血压腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h同时使用抗凝、抗血小板治疗或溶栓药物曾经或手术过程中发生难控制的术中出血，手术范围大，翻修术骨筋膜室综合征类风湿视网膜病孕妇禁用华法林骨科大手术伴高出血风险患者建议使用器械预防Chest2012;141;e278S-e325S.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009接受骨科大手术且合并高出血风险的患者，建议使用间歇充气加压装置（IPCD）预防VTE，或不采取预防措施。当高出血风险下降时可采用药物联合预防。减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题10骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机椎管内血肿的预防原则低分子肝素（LMWH）为骨科大手术VTE预防优选药物.Chest2012;141:e278S-e325S.2B级建议LMWH优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素达比加群阿哌沙班利伐沙班2C级建议LMWH优于以下药物：调整剂量的维生素K抑制剂阿司匹林2B级建议LMWH优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素2C级建议LMWH优于以下药物：调整剂量的维生素K抑制剂阿司匹林注：新型口服抗凝药物不适用于HFS，包括阿哌沙班，达比加群，利伐沙班THA，TKAHFS2012年其他预防药物的不足之处Chest2012;141:e278S-e325S.IPCD:间歇充气加压装置那屈肝素用于骨科大手术VTE预防，较依诺肝素可显著降低全因死亡率SophieGerkens,etal.JournalofEvaluationinClinicalPractice.2010;16:685–692.13一项病例回顾研究，纳入2002-2003年比利时20家医院共14991例接受骨科大手术的患者，通过VTE发生率,大血事件及死亡率的评估，评价那屈肝素、依诺肝素等药物预防VTE的疗效。P值0.05有统计学意义。该研究的多元分析显示，那屈肝素全因死亡显著低于依诺肝素(OR那屈肝素vs.依诺肝素=0.72;95%CI=0.55-0.94;p=0.014)。那屈肝素vs.依诺肝素骨科术后VTE预防的全因死亡率更低那屈肝素vs.依诺肝素大出血发生率有减少趋势1.60%2.20%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%那屈肝素依诺肝素全因死亡率（%）p=0.0140.90%1.10%0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%那屈肝素依诺肝素大出血发生率（%）推荐在术前至少12h进行预防，优于在术前4h之内预防或推荐在术后至少12h或以上进行预防，优于在术后4h之内预防骨科大手术抗凝药物应用时机Chest2012;141:e278S-e325S.012345678类别1类别2大出血发生率1-3%5-7%术前术后12h术前术后4h减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题15骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机椎管内血肿的预防原则围手术期接受抗凝治疗患者的药物管理•中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016)一、评估手术出血风险判断是否需要停口服抗凝药物风险分级手术操作抗凝药处理建议低风险内镜检查、无外科操作继续口服抗凝药物皮肤浅表手术脓肿切开引流、皮肤活检中等风险经内镜取组织活检暂停口服抗凝药物前列腺和膀胱活检高风险脊髓或硬膜外麻醉腹部外科手术肝脏活检二、评估患者血栓风险判断是否需要桥接低分子肝素推荐桥接治疗（治疗剂量LWMH）推荐桥接治疗（预防剂量LWMH）无需桥接治疗高风险:年血栓栓塞风险＞10％中风险:年血栓栓塞风险5%～10％低风险:年血栓栓塞风险为5%三、围手术期药物管理的具体方案单联抗凝药物术前停药时间桥接时间术后恢复用药时间注意事项华法林术前5d停药•停药后第2d桥接LWMH•术前24h停用LWMH•术后24～27h恢复使用LWMH•术后12～24h恢复使用华法林•手术前监测INR（1.5）•术后INR2时停用LWMH阿司匹林术前7～10d停药尚无桥接依据术后24h恢复使用心血管事件中、高危者可不停药替格瑞洛或氯吡格雷术前5d停药尚无桥接依据术后24h恢复使用建议对手术病人进行心血管风险评估普拉格雷术前7d停药尚无桥接依据术后24h恢复使用三、围手术期药物管理的具体方案冠脉支架置入术后双联抗血小板推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6周，药物洗脱支架植入后至少6个月，围手术期可继续服用阿司匹林术前5d停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前7d停用普拉格雷，术后24h恢复使用裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。四、长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议术前应仔细询问病史和查体，了解凝血功能术前查INR＜1.5，患者无需特殊处理口服华法林等伴INR明显延长时，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8mL/kg）或凝血酶原复合物。术前口服氯吡格雷等药物的病人行急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。五、非甾体类抗炎药物（NSAIDs），骨科术前建议停药半衰期（h）常见药物术前停药时间2－6布洛芬吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸当天手术前7-15塞来昔布（celecoxib）萘普生术前2-3日20吡罗昔康美洛昔康术前10日Chest2008;133;299-339.减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题23长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机椎管内血肿的预防原则骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机Cochrane:TXA减少在急性创伤后的出血AntifibrinolyticdrugsforacutetraumaticinjuryCochraneDatabaseSystRev.2012;12:CD004896.24TXA在创伤后3小时内的应用并不增加血栓事件发生率Effectoftranexamicacidonmortalityinpatientswithtraumaticbleeding:prespecifiedanalysisofdatafromrandomisedcontrolledtrialBMJ2012;345:e583925国内外已有不少文献报道氨甲环酸在关节置换术中的使用髋、膝关节置换术（THA;TKA）常伴随大量失血及高输血率。氨甲环酸（tranexamicacid,TXA）是一种纤溶酶抑制剂，可有效减少THA、TKA围手术期的失血量、降低输血率，已被大多数研究及骨科医师所肯定。裴福兴.髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡.《中华骨与关节外科杂志》2015年2月第8卷第1期.26骨科术中使用氨甲环酸的患者何时使用抗凝药物为平衡止血和抗凝的矛盾，使用氨甲环酸（TXA）后可能需要提前使用抗凝药物。四川华西医院经验：术后6~12h根据引流量的变化小剂量使用抗凝血药物的方法取得满意效果，可以基本平衡止血和抗凝的矛盾。具体做法：术后抗凝药物（低分子肝素）的使用应在术后6h之后、每小时引流量＜30ml时首次进行，最迟不超过12h，之后每隔24h使用。华西经验裴福兴.髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡.《中华骨与关节外科杂志》2015年2月第8卷第1期.27减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题28长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机椎管内血肿的预防原则骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机椎管内血肿的预防原则椎管内阻滞并发症防治的专家共识(2008).29静脉注射肝素：至少停药4h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素。术前应用低分子肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12h或治疗剂量低分子量肝素给药后24h，方可施行椎管内阻滞(穿刺、置管或拔管)。术后需用低分子肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上，方可开始应用低分子量肝素。椎管内阻滞前应停用华法林，并确认凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)恢复正常。拔除椎管内留置导管时机为INR1.5。单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药(NSAID)不增加椎管内阻滞血肿发生的风险。施行椎管内阻滞前推荐氯吡格雷的停药时间为7d。小结3080%骨科围手术期进行VTE预防已成共识，其中低分子肝素（LMWH）是药物优选。骨科围手术期VTE药物预防需权衡血栓与出血风险，并根据患者个体因素进行个体化调整。Presentationtitle31谢谢