骨科用药1

抗生素类脱水、消肿类活血化瘀、改善微循环类促进骨愈合类营养神经类止痛类药物抗凝血药物调解钙代谢药物抗生素类骨折、关节炎、滑膜炎、骨头坏死以及经外科手术治疗的骨科疾病都存在一定的感染隐患，特别是开放性伤口更增加了人体与病原微生物的直接接触，因而使用一些抗生素预防或治疗时必要的。抗生素属于抗微生物药物是指在高稀释度下对一些病原微生物如细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体和病毒等有杀灭或抑制作用的微生物产物。骨科常用抗生素：头孢类抗生素如头孢呋辛钠、头孢硫脒等。医学资料5㈠、抗生素（Antibiotics）1、β-内酰胺类（β-Lactams）青霉素类青霉素G等；头孢菌素类头孢氨苄等；非典型β-内酰胺类亚胺培南等；医学资料6青霉素使用注意事项:(1)用本类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏性疾病史，并需先做青霉素皮肤试验50u/０.1ml；（2）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。医学资料7（3）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。（4）青霉素不用于鞘内注射（5）青霉素钾盐不可快速静脉注射。（6）本类药物在碱性溶液中易失活。医学资料8头孢菌素类头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：G+G-酶绿脓厌氧菌肾毒性Ⅰ代：+++++不稳定无效无效++Ⅱ代：+++++稳定无效一定+Ⅲ代：++++稳定有效一定±Ⅳ代：++++++稳定有效一定±β-内酰胺类β-内酰胺类医学资料9头孢菌素类品种分布Ⅰ代头孢品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒；头孢唑林：Ⅰ代头孢菌素中，对G+菌作用最强头孢拉定：蛋白结合率低（6%），血浓高，有口服剂型，有利于序贯治疗。头孢硫脒：对肠球菌作用强。Ⅰ代缺点：对酶不稳定，有一定肾毒性。应用不当：诱导MRSA(PBP的改变:PBP-2a)β-内酰胺类β-内酰胺类医学资料10Ⅱ代：对G+、G-有效头孢孟多：Ⅱ代中对G+菌作用最强（同Ⅰ代），对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高(胆系)头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染β-内酰胺类β-内酰胺类NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O头孢呋辛医学资料11Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS头孢他啶：抗绿脓，对酶稳，诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳（抵抗多种酶的降解），对MRSA较其它Ⅲ代优，对肠球菌、厌氧菌作用较好，胆汁中浓度高；头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t1/2=8,可以OD给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、厌氧菌耐药。头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌作用差；头孢地嗪：有免疫调节作用.头孢噻肟（Cefotaxime）β内酰胺类ONNHSONSNCOOHOAcNH2OMe医学资料12Ⅳ代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利更易透过G-外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对G-杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强。对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对β-内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLs仍不稳定，并非对所有耐三代头孢的G-有效。产AmpC酶菌感染：可用四代头孢，三代无效β-内酰胺类β-内酰胺类MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（Cefepime）医学资料13注意事项（1）禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及青霉素过敏性休克的患者。（2）用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素或其他药物的过敏史。有青霉素类、β--内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确指征时应谨慎使用本类药物。建议应做皮试。皮试液：30ug/0.1ml或50ug/0.1ml。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。医学资料14（3）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。（4）氨基苷类和第一代头孢菌素合用可能加重患者的肾毒性，应注意监测肾功能。（5）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间如口服或注射及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。医学资料15不良反应过敏反应:头孢类与青霉素类大约有10-20%的交叉过敏反应；过敏试验？胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是在应用二、三、四代头孢菌素时应注意。出血的倾向：⑴具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；⑵广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。β-内酰胺类β-内酰胺类医学资料16有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、头孢拉宗、拉氧头孢→硫甲基四氮唑；甲硝唑、替硝唑易致VK缺乏，用药一周后加用VK。用药期间及用药后一周内不能饮酒。国家药品不良反应监测中心发布了第二十一期《药品不良反应信息通报》:医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，对12小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该产品的患者，应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒脱水、消肿类骨折时，软组织常因受伤而发生水肿，患肢显著肿胀，可产生张力性水疱，严重时可阻碍静脉回流，使骨筋膜室压力增高，甚至可以阻碍动脉血液循环，导致患肢远端出现缺血性坏死等严重后果。而脊髓因受伤发生肿胀时，常会因为其受压出现运动、感觉障碍等神经受损的表现。因此脱水、消肿是骨科减少骨外伤上述并发症的重要方法。常用的方法有局部物理治疗和甘露醇、七叶皂苷钠等化学药物治疗等。甘露醇为多糖醇，经肾小球率过后几乎不在肾小管重吸收，在体内不被代谢，可以升高血浆渗透压，使组织中的水分进入血管内，减轻组织水肿，具有很强的脱水作用。另外该药可以增加血容量，扩张肾血管，增加肾血容量，进而产生利尿作用。临床常用于组织脱水，降低眼内压，渗透性利尿，肾病综合症和肝硬化引起的水肿，增加毒物和药物的排泄等。甘露醇静点要求1、静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。2、甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。3、由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。甘露醇静点护理问题及措施⑴如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。⑵避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。⑶心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。甘露醇静点护理问题及措施⑷大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。⑸可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。七叶皂苷钠具有抗炎、抗渗出、抗水肿、增加静脉张力、改善血液循环以及神经保护等作用而广泛应用于我科，以静脉注射方式给药,由于其具有脱水作用,对血管有一定的刺激性,易出现静脉红肿、静脉炎、甚至坏死。七叶皂苷钠是三萜皂苷的钠盐,属大分子物质,静脉给药对血管刺激性大。药物浓度高、滴速过快、外界温度低等原因可引起肢体静脉痉挛而造成不同程度的静脉损伤,另外同一静脉多次使用也易发生静脉炎。七叶皂苷钠静点护理问题及措施1、选择较粗血管输入药物,切勿漏出血管外,输入速度不宜过快,以40～50滴/min为佳。2、输液前调节七叶皂苷钠的pH值输液前在配置好的七叶皂苷钠中加5%碳酸氢钠5ml，给予静脉输液可降低静脉炎的发生。应避免在同一部位连续输入。必须大剂量七叶皂苷钠治疗时,对穿刺静脉应采用适当的保护措施。3、建议该药物输入后,再输入其他液体,以减少对血管的刺激性。4、使用精细过滤器，精细过滤输液器能够更有效地滤除药液中的不溶性微粒,减少微粒对血管的刺激七叶皂苷钠静点护理问题及措施5、单纯的红、肿、痛使用40～60°C温水毛巾热敷5～10min,2～3次/d,也可用50%硫酸镁局部湿敷、2%山莨菪碱局部湿敷等，对出现血管硬化的患者除按一般处理原则外,用2%普鲁卡因做血管周围封闭,1～2次/周。局部发痒者,嘱其不得抓挠,避免皮肤损伤感染,为保持局部皮肤清洁,可用75%酒精擦拭,有感染者遵医嘱使用抗生素,同时作好心理护理,化解患者焦虑情绪,配合治疗。大部分患者经过热敷1～3d,局部红肿消退,疼痛减轻,继续治疗4～6d全部症状消失,血管硬化患者采用血管周围封闭,2～3d后血管软化,充盈正常。6、在使用七叶皂苷钠时,应加强静脉通道的护理管理,密切观察注射部位有无异常情况出现。如果出现静脉炎,应立即停止注射,更换静脉通道,并及时采取有效的护理措施,以减轻静脉红肿,加快局部组织肿胀的消退。7、建议临床使用七叶皂苷每日剂量不得大于20mg.活血化瘀、改善微循环类骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血，而闭合性骨折时，断骨周围周围形成血肿，进而影响患处的血运状况，影响骨折的愈合及组织的修复，增加了各种并发症的发生。因此骨科常用地奥司名、丹参酮、红花注射液等活血化瘀、改善微循环的药物通过拮抗细胞外钙离子内流、抗血小板聚集等作用来解决上述问题。地奥思明通过延长去甲肾上腺素对静脉壁的收缩时间来增加静脉的张力而促进静脉回流；它通过增加淋巴管的蠕动和淋巴的回流，以及增加功能性淋巴管的数量来改善组织液的回流；同时还可抑制与白细胞或内皮细胞的黏附有关的一些细胞因子的表达来防止微循环的损害，抑制主要的炎症递质的释放来降低毛细血管周围的炎症，维持毛细血管的通透性和毛细血管抗性。地奥思明其不良反应主要为胃肠道反应及皮疹，停药后均很快恢复。促进骨愈合类骨具有较强的修复能力，骨折部最终能被新骨完全替代，恢复骨的原有结构和功能。骨折的愈合是一个复杂的组织学和生物化学变化过程，其过程一般分为血肿炎症机化期、骨痂形成期和骨板形成塑形期等三期。许多研究证实多种骨生长因子在骨愈合和改建过程中起着十分重要的作用，如骨瓜提取物注射液等生长因子可在成骨细胞的增殖、分化、蛋白合成中发挥重要的调控作用，始终严格调控着骨吸收和骨形成之间的平衡。骨瓜提取物注射液是甜瓜籽提取物，具有促进骨痂形成，诱导新骨形成，使骨组织更成熟，还可增加合成胶原蛋白细胞数目，促进胶原蛋白及非胶原蛋白的合成，增加骨钙素合成，所以具有骨折创伤修复作用。骨瓜提取物含多种骨代谢的活性肽类，调节骨代谢的失控，调节钙、磷代谢，增加骨钙沉积，是非激素促钙沉积剂，其促钙作用迅速持久。营养神经类神经损伤是骨损伤常见的合并伤，如脊柱骨折、脱位时，造成脊髓损伤，可以出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪和感觉障