出生缺陷的三级预防。蔡文莲

出生缺陷的三级预防鄂州市妇幼保健院蔡文莲定义:出生缺陷主要是指胚胎或胎儿先天结构或功能异常，可以发生在(消化道、心血管、神经系统、泌尿系统和肢体等)各器官系统.出生缺陷是小婴儿出生一年内致死的首要原因。出生缺陷是社会家庭的沉重负担。出生缺陷定义常见出生缺陷的分类形态异常变形缺陷—异常外力作用正常组织，如羊水少子宫畸形裂解缺陷—正常发育胎儿受到破坏性因素，如羊膜带。发育不良—细胞不能形成正常组织畸形缺陷—组织发育不良引起的一系列缺陷功能障碍——代谢病染色体病、基因｛基因单多A.一个无脑畸形婴儿的前面观；这些无脑畸形婴儿通常在出生后的几天内死亡B.同一个无脑畸形婴儿的后面观，颈部和胸部脊柱裂神经管畸形无脑儿脊柱裂唇裂腭裂唇裂腭裂多指多趾先天性心脏病肢体畸形A.单侧肢体缺如（无肢畸形）B.机体未形成手臂和手。这种发育异常发生在妊娠的第4－8周唐氏综合征全球状况—来自美国2006年全球出生缺陷报告每年大约有790万的出生缺陷儿出生（全部或部分来源于遗传）每年数十万的因为母亲暴露环境因素导致的出生缺陷；如：酒精、风疹病毒、梅毒、碘缺乏等。全球前5位的常见严重出生缺陷（全部或部分来源于遗传）先天性心脏病（104万）神经管缺陷（32.4万）血红蛋白病（地贫、镰状细胞贫血30.8万）Down综合征（21.7万）G-6PD（17.7万）这五种缺陷占所有出生缺陷（全部或部分来源于遗传）的25%7000多种出生缺陷（全部或部分来源于遗传）被确认全球死于出生缺陷的5岁以下的儿童每年大约为330万每年大约有320万存活儿童有残疾我国先天缺陷的概况数据来源全国数据来自31个省132个监测市县460-470所县级或以上的具有产科职业资格的医院《出生缺陷登记卡》《围产儿数季报表》省级数据来自各省省级医院监测数据我国出生缺陷的监测期限凡在监测医院分娩的孕满28周至生后7天的围产儿孕早期孕中期孕晚期新生儿期孕28周生后7天监测对象60708090100110120130140198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002全国城市农村全国妇幼卫生检测办公室中国出生缺陷检测中心1988-2002年全国先天缺陷总发生率（1/万）全国先天缺陷顺位1996年1.总唇裂(14.5/万）2.神经管缺陷(13.6/万）3.多指趾(9.2/万）4.先天性脑积水(6.5/万）5.先天性心脏病(6.2/万）6.肢体短缩(5.2/万）2002年1.总唇裂(13.6/万）2.多指趾(12.6/万）3.先天性心脏病(10.6/万）4.神经管缺陷(10.6/万）5.先天性脑积水(7.5/万）6.肢体短缩(6.5/万）全国妇幼卫生检测办公室中国出生缺陷检测中心2005年1先天性心脏病（24.0/万）2多指/趾（14.7/万）3总唇裂（13.7/万）4神经管畸形（8.8/万）5脑积水（7.5/万）2007年1先天性心脏病（25.1/万）2多指/趾（16.3/万）3总唇裂（13.2/万）4神经管畸形（7.2/万）5脑积水（6.8/万）产前诊断技术管理办法实施前后发生率变化幅度（%）1996-20032004-2007神经管缺陷↓17.7↓35.6城市地区↓26.8↓25.0农村地区↓19.3↓39.4产前诊断技术管理办法实施前后发生率变化幅度（%）1996-20032004-2007神经管缺陷↓17.7↓35.6无脑畸形↓29.9↓58.2脑膨出↓22.2↓20.9脊柱裂↓7.1↓22.1多指（趾）发生率先心病发生率肢体短缩发生率唇裂发生率中国出生缺陷明显高于发达国家美国和中国出生缺陷数2739411每天050010001500200025003000个10015每年020406080100120万美国中国每天出生的缺陷儿数每年出生的缺陷儿数美国中国万万美国与中国出生缺陷数全国妇幼卫生检测办公室中国出生缺陷检测中心0-18天12周40周2.胚胎发生:基本器官和四肢将形成。3.胎儿发育：所有的器官和系统都已成形，开始产生功能，并且随着细胞分裂而长大1231.胚细胞样转变:卵裂、植入(相当于着床)和原肠胚形成胎儿的宫内发育分为3个阶段出生缺陷在胎儿发育的各阶段都有可能发生胚胎畸形（各系统均可产生畸形）神经管畸形肢体缺如肾发育不全先天性心脏病或泌尿道畸形唇裂＋腭裂胎儿畸形神经系统、骨骼系统、泌尿系统在胎儿期继续发育先天缺陷的三级预防一级：病因预防二级：产前诊断、围产期可终止妊娠三级：先天缺陷矫治引起出生缺陷的原因遗传因素母体的营养状况药物致畸生物理化因素遗传因素染色体结构异常基因突变基因重组母体营养与畸形先天缺陷与营养胎儿大脑重量轻，脑内蛋白质含量低，色氨酸不足致先天白内障先天白内障，脑重量降低、先心、骶尾异常、多发畸形胆固醇过多过少致胎儿畸形，缺乏长链不饱和脂肪酸卵磷脂使脑发育迟缓肢体发育异常，骨化异常唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水等染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形侏儒呆小症、甲状腺肿、神经系统发育迟缓先天心脏病、骨骼畸形眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内佝偻病、牙釉质发育不良流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂脑积水、眼畸形无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形神经系统畸形蛋白质不足糖过多脂类钙磷长期不足镁缺乏锌缺乏碘缺乏铜缺乏维生素A缺乏维生素D缺乏维生素E缺乏维生素B12不足叶酸不足维生素B2不足明确致畸的药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)乙醇(Alcohol)氨基喋呤Aminopterin)雄激素(Androgen)卡马西平(Carbamazepine)氯化联苯(Chlorbiphenyl)双香豆素(Coumarin)环磷酰胺(Cyclophosphamide)丹那唑(Danazol)乙烯雌酚(Diethylstilbesterol)(Etretinate)异维甲酸(Isotretinoin)锂(Lithium)甲巯米唑(Methimazol)氨甲蝶呤（Methotrexale）青霉胺(Penicillamine)苯妥英钠(SodiumPhenytoin)放射活性碘(Radioactiveiodine)四环素(Tetracycline)三甲双酮(Trimethadione)丙戊酸(Valpoicacid)生物理化因素化学致畸因素接触有害（毒）化学物质酒精、尼古丁、毒品致畸药物物理致畸因素：射线、噪声、高热生物致畸因素：风疹病毒、巨细胞病毒、微生物（弓形体）、水痘等一级预防干预措施遗传咨询营养干预孕前（婚前保健）孕前医学检查孕前保健指导孕前医学咨询健康教育遗传咨询任务正确解答咨询者问题认真进行临床及实验室检查，明确诊断分析病因确认是否遗传病遗传分析估计遗传风险提出处理意见遗传咨询程序病史及临床检查如有家族发病绘制家系图实验室检查，如：染色体检查、生化检查（代谢病、内分泌病）、内分泌检查、免疫学检查、智商测定、影像学检查、其他特殊检查（如：脑电图、肌电图）遗传咨询对象确诊遗传病或者先天畸形的患者及家属连续发生原因不明疾病的家族成员可疑染色体病或代谢病的儿童生育过染色体异常的夫妇反复原因不明流产、死胎夫妇之一染色体异常者女性原发闭经不孕夫妇性器官发育异常者婚前及孕前保健目的：让准备妊娠夫妇做好生理、心理、生活行为及营养等的充分准备；为孕育健康子代创造最安全环境，是产科中预防医学的典范。孕前医学检查详细询问病史全面体格检查必要化验检查做好生理、心理、营养、生活行为等全面评估，分出健康、亚健康、疾病三大人群。孕前保健指导针对三类人群作不同指导，包括免疫、劳动保护、营养、运动、工作、休息、心理指导及针对性指导。孕前医学咨询对有病的人群根据疾病作特异性咨询，对妊娠与疾病相互影响、治疗手段对胎儿影响提出指导及建议，需由相关科室专家咨询。营养干预合理营养指导孕前及孕期补充多种维生素（双方）纠正营养不良——不足及过度、饮食及生活习惯运动指导先天缺陷的一级预防的现状神经管畸形及其分类神经管畸形(NTD)是脊柱和大脑发育过程中神经管发育障碍引起的畸形的总称。神经管闭合不全被称为脊柱裂。神经管内部的组织可能会通过未闭合和部位向外突出。如果突出的部分只包含了脊髓膜，那就是脊膜膨出；如果突出的部分也包括脊髓，那就是脊膜脊髓膨出；如果突出的部分还包含了脑组织，那就是脑膨出世界各地ＮＴＤ的发病率全世界每年估计有40万个神经管畸形儿出生，平均每天出生1100个，其中大部分发生在发展中国家在欧洲，神经管畸形（NTD）的平均发病率约为10‰在某些国家，例如：土耳其，NTD的发病率可能达到30‰中国的神经管畸形发生率在世界上最高，专家估计，我国每年有8万至10万神经管畸形儿出生，差不多每6分钟左右我国就有1个神经管畸形儿出生对于那些以前产下过患NTD婴儿的父母来说，其新生儿NTD的复发率为2－3％神经管畸形的后果神经管畸形是一种严重的出生缺陷疾病。无脑畸形儿一般可见于流产、早产、死产，即使能够出生，也因中枢神经系统发育不全而很快夭折。脊柱裂患儿一部分可以存活，虽然经过护理、手术、康复、训练，但多留有下肢瘫痪、部分肢体感觉丧失、大小便失禁、皮肤溃烂不愈和泌尿系统感染等后遗症，生活难以自理，生活质量不高。即使是轻度的脊柱裂，也常因疲乏、腰酸、背痛、发育障碍等，影响正常生活。据统计，中国每年因神经管畸形死亡造成的经济负担超过２亿元，先天愚型的治疗费用则超过２０亿元。如果所有的先天性心脏病患儿都得到诊治，每年的治疗费将高达１２０亿元。不仅给家庭和社会造成沉重的经济负担，而且也日益成为影响人口素质的重要问题。神经管畸形发生的主要原因国内外研究表明遗传倾向和营养的共同作用在神经管畸形的发生中起着致病作用，妇女体内叶酸缺乏是诱发神经管畸形的主要原因。我国育龄妇女的叶酸营养状况如何？总的来讲，我国育龄妇女体内叶酸缺乏的现象是比较普遍的。妇女怀孕后，母体子宫、胎盘的增长和胎儿的生长发育对叶酸的需要量还会增加，越接近怀孕后期越容易缺乏叶酸，使得怀孕妇女体内叶酸缺乏更加普遍。胎儿神经管发生和闭合在受孕后28天内完成预防神经管畸形，时间是关键为增加叶酸摄入量采用膳食疗法的难点叶酸平均实际摄入量低0.18mg/day理想的叶酸摄入量0.66mg/day膳食中叶酸的生物利用度低30-80%天然膳食中的叶酸在增加机体叶酸水平的作用不大(饮食中大量摄入叶酸并未增加红细胞中叶酸水平)。由于膳食叶酸的生物利用度较低，因此即使摄取富含叶酸的食物，也需要摄入大量的食物才能达到推荐的每日摄入量（RDI）——800ug（5）。图表显示了一些食物，需要摄取多少公斤的量才能达到RDI的量。天然叶酸的生物利用度低于叶酸补充剂围孕期补充含生理剂量叶酸的复合维生素片对出生缺陷的一级预防Prof.Andrew.E.Czeizel,MD,C.Sc.,D.Sc.WHO设在布达佩斯的遗传病控制中心主任类型方法地域给药方案风险降低再发非随机对照Yorkshire多种维生素91%NorthernIreland(0.36mg叶酸)83%随机对照MulticenterMRC叶酸(4mg)71%既往降低再发神经管畸形发生的干预性研究的数据及结果95%分娩NTD子代的妇女无以往NTD妊娠史因此引出的问题：通过围孕期补充含叶酸的多种维生素，是否能降低NTD的初次发生？叶酸用药最大剂量(1mg,e.g.,4mg)不适于大样本人群或缺乏医疗监控的情形下应用。因此引出的问题：生理剂量(1mg)的补充是否有效？围孕期多种维生素的补充，可能出现的其它作用？匈牙利随机双盲对照临床试验(RCT)的研究目的试验用药成分表多种维生素安慰剂维生素A4000IUB11.6mgB21.8mg烟酰胺19.0mgB62.6mg泛酸钙10.0mg生物素0.2mgB1