心肌梗塞

心肌梗死心电图心肌梗死定义•由于冠状动脉严重狭窄，或者发生急性痉挛，使本来依靠这支冠状动脉供血的心肌相继发生缺血，损伤，以至坏死，从而引起相应的心电图改变。心肌梗死动物实验心肌梗死心电图改变•缺血型心电图改变•损伤型心电图改变•坏死型心电图改变缺血型心电图表现缺血型T波有三个特点：A：T波升支与降支对称。B：T波波顶高耸，变尖，呈箭头状。C：T波由直立变为倒置。缺血型心电图特点•影响心肌复极过程（T波）。•心肌的损害是暂时性的，可恢复的。损伤型心电图表现•内膜面心肌损伤：ST段压低•外膜面心肌损伤：ST段抬高损伤型心电图特点•影响心肌复极过程（ST段）。•心肌的损害仍是暂时性的，可恢复的。坏死型心电图表现•坏死型Q波，深度大于同一导联R波的1/4，宽度≥0.04秒；•部分心电图表现为R波振幅降低。坏死型心电图特点•影响心肌的除极过程（QRS波）。•心肌的损害是永久性的，不可恢复的。坏死型Q波形成具备三个条件•梗死范围（梗死直径）20-30mm；•梗死深度5-7mm，累积左室厚度50%以上；•梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，包括室间隔，左右室前壁，左右心室心尖部和左室侧壁。心肌梗死心电图改变小结•缺血型T波改变•损伤型ST段移位•坏死型Q波急性心肌梗死心电图急性心肌梗死的图形演变心肌梗死分期•超急性期：梗死数分钟或数小时•急性期：梗死数小时至数周•亚急性期：梗死后数周至数月•陈旧期：梗死后3-6月，或更久心肌梗死分期超急性期心肌梗死•未出现Q波。•急性损伤性传导阻滞，QRS振幅有所增高，室壁激动时间延长≥0.04秒。ST段向损伤面升高（直立型）。•不应期缩短，T波高耸，指向损伤面，高耸的T波往往≥1.0mV。•容易发生致命的心律失常，发生猝死。•心电图假性正常化。心电图一过性假性正常•在超急性损伤所出现的T波增大增高，斜形ST段升高以及急性损伤、传导阻滞等一系列心电图特征，当过渡到出现Q波和T波倒置之前，正好恢复到正常所谓伪性改善的中间阶段，心电图暂时正常化。心电图一过性假性正常•原有缺血性ST段压低及T波倒置的慢性冠状动脉供血不足患者在发生急性心肌梗死时，当过渡到出现Q波和T波倒置之前正好演变到ST段接近等电位线，T波由倒置变直立，酷似正常心电图图形。心电图一过性假性正常•伪性改善这一时期较短暂，一般持续数小时。•对表现急性胸痛疑有急性心肌梗死患者，如果首次心电图检查正常或出现ST段及T波改变后短期内复查而恢复正常者，均应进行一系列心电图追踪观察。被检者，男，59岁，因胸痛于2007年1月26日17：06行心电图检查2007年1月26日20：34复查心电图17：0620：34超急性期下后壁心肌梗死急性期心肌梗死•出现Q波。•ST段起始部呈上凸形曲线。•T波呈对称性倒置。•特点：此期为坏死性Q波，损伤性ST段抬高及缺血型倒置T波三种形式共存，持续数周。急性期前壁心肌梗死亚急性期心肌梗死•ST段恢复至基线，坏死性Q波持续存在。•缺血型倒置T波逐渐变浅，直至恢复正常或恒定不变。•R波振幅降低。亚急性下壁心肌梗死亚急性下壁心肌梗死陈旧性心肌梗死•ST-T不再变化。•只留下坏死性Q波，小范围梗死图形将变的不典型，甚至消失。•T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。陈旧性期下壁心肌梗死陈旧性期心肌梗死陈旧性期心肌梗死心肌梗死定位•用体表心电图心肌缺血(T波改变)、损伤(ST段移位)或坏死(Q波)的特征性改变诊断心肌梗死部位和范围。前间隔心肌梗死前间隔心肌梗死定位•心电图：V1-V2呈QS或QR型急性前间隔心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死定位•心电图：V2-V4呈QS或QR型急性前壁心肌梗死前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死定位•心电图：V1-V4呈QS或QR型急性前间壁心肌梗死前侧壁心肌梗死前侧壁心肌梗死定位•心电图：(V4)V5-V6呈QS型，I、avL异常Q波陈旧性前侧壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死定位•心电图：QRS综合波在V1-V6导联呈QS型，I、avL导联出现异常Q波广泛前壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死定位•心电图：II，III，avF呈QS或qR型急性下壁心肌梗死后壁心肌梗死后壁心肌梗死定位•心电图：V3R,V1，V2导联R波增高,伴有直立对称T波，V7-9有异常Q波及对称倒置T波急性后壁心肌梗死右心室心肌梗死右心室心肌梗死定位•心电图常规十二导联不能提供诊断右心室梗死的线索•心电图证据：右侧心前导联ST段抬高，V3R，V4R，V5R呈现心肌梗死特征性心电图改变。心肌梗死定位Q波型心肌梗死部位的新分类•2006年，西班牙学者AntoniBayes等代表国际动态心电图及无创心电学会发表共识，按心脏核磁显示的梗死部位将左室心肌梗死命名为7种类型，并总结每种类型梗死出现病理性Q波的对应导联及梗死相关冠脉。左室影像学分区•取二尖瓣中心点和心尖部的连线作为左室长轴，将左室纵向分为4部分：基底部、中部、心尖部和心尖（无心腔）。•短轴取垂直于长轴的切面，将心室壁分为两大部分（4个壁）：间隔壁、前壁和侧壁、下壁。左室分区与冠脉分布的关系左室分区与冠脉分布的关系•左室短轴切面显示左室共分17区，基底部（1-6区）、中部（7-12区）、心尖部（13-16区）及心尖（17区）。左室前壁对应于1、7、13区；间隔壁2、3、8、9、14区；下壁4、10、15区；侧壁5、6、11、12、16区，心尖部对应于17区，灰色区域可由三支冠脉混合供血。左室分区与冠脉分布的关系•前降支主要为前壁及间隔壁供血左室分区与冠脉分布的关系•右冠脉优势时，其主要为下壁、间隔壁供血左室分区与冠脉分布的关系•回旋支主要为侧壁供血，下壁可由回旋支和/或右冠脉供血左室心肌梗死的类型•间隔壁梗死•心尖前壁梗死•前壁中部梗死•广泛前壁梗死•侧壁梗死•下壁梗死•侧壁下壁梗死间隔壁梗死•Q波出现在V1~V2导联；梗死部位为间隔壁以及前壁的小部分；梗死相关冠脉为前降支的间隔支或对角支发出后的前降支。心尖前壁梗死•Q波出现在V1~V4导联，少数累及V5~V6导联；梗死部位主要为间隔壁及前壁心尖部，如果前降支较长，也可累及下壁心尖部，但一般情况下不累及侧壁（I，avL导联无Q波）；梗死相关冠脉为前降支中段。前壁中部梗死•Q波（qs或r）出现在avL（I）导联，有时还出现在V2~V3导联；梗死部位局限于前壁中部及基底部（7、13区），也称局限性前壁梗死；梗死相关冠脉为前降支的第一对角支。广泛前壁梗死•Q波出现在V1~V6及avL导联，有时出现在I导联；梗死部位累及心尖部、间隔壁以及侧壁；梗死相关冠脉为前降支近段。侧壁梗死•Q波（qr或r）出现在I及avL导联和/或V5~V6导联，V1～V2导联QRS波群呈RS形；梗死部位为侧壁；梗死相关冠脉为非优势的回旋支或钝缘支。下壁梗死•Q波出现在II、III、avF导联；梗死部位为下壁，常累及下壁基底部，以及间隔壁接近下壁部位；梗死相关冠脉为后降支，90%患者由右冠脉供血，10%患者由回旋支供血。侧壁下壁梗死•Q波出现在II、III、avF，I、avL导联及V5~V6导联，伴或不伴V1导联QRS波群呈RS形；梗死部位为侧壁和下壁；梗死相关冠脉为右冠脉或回旋支近段。特殊情况下心肌梗死ECG心肌梗死合并RBBB•右束支传导阻滞不影响QRS起始向量，不影响病理性Q波的形成。•心电图除右束支图形外，同时伴有梗死性Q波。急性前壁心肌梗死合并CRBBB心肌梗死合并CRBBB心肌梗死合并LBBB•左束支影响心室除极早期向量，有可能会抵消心肌梗死图形，造成诊断困难，但缺血型T波或损伤型ST段的改变，有助于诊断•有些病例左束支伴继发性ST-T改变也能抵消急性心梗出现的原发性ST-T改变•急性心梗合并LBBB时，需要观察原发性ST-T的动态改变。急性下壁心肌梗死合并CLBBB无Q波心肌梗死•心电图可表现为：–ST段抬高–ST段压低–T波倒置–非特异性ST-T改变–R波降低无Q波心肌梗死常见原因•心肌梗死部位不典型•心肌梗死范围小–梗死面积≤2.0cm，深度5-7mm，累及左室面积≤10%–梗死厚度左室厚度50%，但可引起R波振幅降低，出现切迹。–心室激动除极顺序异常伴急性心肌梗死（束支传导阻滞，分支阻滞，预激综合征，起搏器合并心梗时），均无典型异常Q波出现。急性前壁心肌梗死再发性心肌梗死心电图•如果两次梗死的部位不同，而且不是在相对的部位上，那么，在原有的心肌梗死图形基础上，可以出现另一个新的急性心肌梗死图形。再发性心肌梗死心电图•如梗死的部位恰好相对应如正后壁与前壁，且梗死的范围又大致相等，由于相反的心电向量相互抵消，心电图可能无明显改变而易漏诊。再发性心肌梗死心电图•有助于再梗死诊断的心电图改变：(1)有新的Q波或原有Q波进一步加深、加宽，或由原来的“QR”或“rS”型转变为“QS”型，ST段较前进一步抬高或下降。(2)原有的心肌梗死图形在各导联中异常Q波已经消失，但又在原有导联中出现心肌梗死图形，并且ST段抬高与T波倒置。(3)陈旧性心肌梗死病人突然出现心律失常，如束支传导阻滞，房室传导阻滞，多源性早搏，室性心动过速等。(4)原有倒置的T波进一步加深或由倒置变为直立，T波有动态变化。(5)突然出现心力衰竭，心电图ptfV1负值增大。再发性心肌梗死心电图心肌梗死鉴别诊断•Q波•ST段•T波•要结合病史，症状，化验结果等综合诊断。急性心肌梗死合并心律失常•AMI时75%~95%合并心律失常，多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见急性心肌梗死合并心律失常•各种类型的心律失常在急性心肌梗死时均可发生，以室性心律失常最多见，尤其是室性早搏；•频发室性早搏，多源性室性早搏，成对室性早搏，短阵室速，落在前一心搏易损期的室性早搏（RonT），常为心室颤动的先兆。急性心肌梗死合并心律失常•心律失常与心肌梗死的发生部位有一定的关系；•下壁心肌梗死易产生缓慢性心律失常：窦性心动过缓，窦性停搏，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，束支传导阻滞；•前壁心肌梗死易产生快速性心律失常：窦性心动过速、心房纤颤、室性心动过速、心室颤动。被检者，男，72岁连续纪录心电图心电图实例被检者，男，65岁，胸痛3小时2007年3月29日19：25心电图检查IIIIIIavRavLavFV3-5rV1-92007年4月4日8：39复查心电图IIIIIIavRavLavFV3-5rV1-6被检者，男，72岁2006年11月29日11：17查心电图2006年11月29日16：21复查心电图2006年12月5日8：34复查心电图被检者，男，59岁IIIIIIavRavLavFV3-5rV1-9被检者，女，78岁2006年5月6日12：49IIIIIIavRavLavFV1-92006年8月7日8：56复查心电图IIIIIIavRavLavFV1-9被检者，男，54岁2006年10月23日10：242006年12月5日15：16复查心电图被检者，男，53岁2006年9月6日10：562006年9月13日10：16复查心电图2007年1月15日12：9复查心电图被检者，男，58岁，胸痛3天加重3小时2006年7月28日1：30检查2006年10月20日9：00复查心电图被检者，男，52岁被检者，女，55岁被检者，男，52岁被检者，男，52岁被检者，男，52岁被检者，女，55岁被检者，女，55岁被检者，男，52岁被检者，男，52岁被检者，男，55岁被检者，男，84岁