第09章 神经系统变性疾病―多系统萎缩

第二节多系统萎缩MultipleSystemAtrophy珠江医院神经内科高筱雅纹状体黑质系统帕金森综合征MSA-P橄榄脑桥小脑系统小脑性共济失调MSA-C自主神经系统自主神经功能不全MSA-A多系统萎缩(MSA)是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病病变主要累及概念神经胶质细胞胞浆内嗜酸性包涵体：α突触蛋白。α突触核蛋白病：MSA、PD、Lewy痴呆、Down综合征、Hallervoden-Spats病CNS广泛神经元萎缩\变性\脱失&反应性胶质增生，病因不清病变部位：纹状体-黑质橄榄-脑桥-小脑系统脊髓中间内外侧核、Onuf核病因&发病机制病理特征临床表现人群患病率约20/10万,男:女为1.9:150~60岁高发,平均发病年龄54.2岁首发症状：帕金森综合征、共济失调、自主神经功能不全隐匿起病，缓慢进展，临床症状可有交替重叠,最终发展为三个系统全部受损1.帕金森综合征(Parkinsonsyndrom,MSA-P）肌强直\运动迟缓\步态障碍，震颤轻或无左旋多巴效差，易出现异动症临床表现随病情发展出现小脑体征及自主神经功能障碍少数可有锥体束征\双眼上视困难\肌阵挛\呼吸&睡眠障碍进行性步态障碍、四肢共济失调、构音障碍（小脑性语言）、眼球震颤小脑性共济失调体征，下肢为重后期出现自主神经损害\Parkinson综合征\锥体束征临床表现2.小脑性共济失调(cerebellarataxia)病理特点特征性临床表现节前交感神经元变性3.自主神经功能不全（autonomicdysfunction,MSA-A）进行性自主神经功能异常见于其它各亚型临床表现直立性体位性低血压：卧位Bp正常,立位收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg，心率无改变。临床表现3.自主神经功能不全（autonomicdysfunction,MSA-A）性功能减退\阳痿等尿便障碍：便秘&顽固性腹泻/尿失禁&尿潴留无汗&出汗不对称迷走神经背核受损→声音嘶哑\吞咽困难\心跳骤停猝死颈交感神经麻痹：Horner征少见症状精神障碍下运动神经元损害锥体系损害腱反射亢进病理征、假性球麻痹如肌萎缩淡漠\抑郁等临床表现认知功能损害其它锥体外系损害腭阵挛、肌阵挛，肌张力障碍肛门括约肌EMG呈神经源性改变辅助检查实验室检查:无特异性CT壳核&尾状核氟[18F]多巴摄取↓11C-诺米芬新摄取↓(Parkinson病相对正常)双侧壳核低密度灶MRI显示PET显示壳核\苍白球T2低信号早期病例可与Parkinson病区别辅助检查影像学检查辅助检查影像学检查：桥脑：十字征辅助检查影像学检查：病程中晚期,MRI:小脑\脑干萎缩第四脑室、脑池扩张(2)小脑萎缩桥脑萎缩四脑室扩张矢状位水平位辅助检查辅助检查影像学检查:黑质纹状体变性-对称性中脑萎缩和基底节裂隙征辅助检查影像学检查:蜂鸟征临床定义标准疾病特征PDS运动缓慢+肌强直/位置不稳/震颤运动速度和幅度减低，肌强直，原始位置反射丧失，震颤（位置性、静止性或两者），多巴胺能药物效果欠佳小脑性躯干+肢体共济失调宽基底步态，姿势步态异常，共济失调或自发性眼震或共济失调语言肢体共济失调和共济失调语言，凝视诱发的眼震自主神经体位性低血压体位性低血压,尿失禁,功能障碍/持续性尿失禁/阳痿膀胱充盈困难，阳痿椎体束征不作为诊断MSA的定义标准腱反射增强，病理征（+）诊断2004年改良Gilman诊断标准2004年改良Gilman诊断标准附加症状或体征：严重的慢性便秘、大便失禁慢性疲劳或无力感排汗改变，肢体远端变色女性生殖器感觉减退REM睡眠障碍不对称的上运动神经元性无力诊断分级定义可疑1项定义标准+2项疾病特征可能P型自主神经定义标准+PDS，L-dopa疗效不佳可能C型自主神经+小脑功能障碍定义标准确诊病理学证实诊断2004年改良Gilman诊断标准病史30岁以前发病相似疾病的家族史可解释临床表现的系统疾病与药物无关的幻觉体查痴呆垂直扫视缓慢/垂直性核上性凝视麻痹局限性皮质功能障碍:失语/异己手综合征/顶叶综合征实验室检查代谢、分子遗传或影像学支持由其他病因所致诊断排除标准1.帕金森病2.皮质-基底节变性3.血管性帕金森综合征4.路易体痴呆5.进行性核上性麻痹6.遗传性或非遗传性小脑性共济失调7.纯自主神经功能不全8.继发性自主神经功能不全鉴别诊断多进盐食氟氢可的松0.1~1mg/d米多君(midodrine)2.5mg,2次/d,p.o(外周交感神经1-受体激动剂)穿齐腰弹力内裤睡眠取头高位•尚无特效疗法•少数患者病初用大剂量美多芭可缓解症状体位性低血压治疗病例讨论•男性，48岁，进行性四肢僵硬伴声嘶、饮水呛咳、头晕3年，尿便障碍1年。•患者1年前开始出现四肢僵硬，活动不灵活，动作迟缓，动作开始困难，走平路和上楼均困难，生活尚可自理，在当地医院就诊，考虑“帕金森病”，曾口服“美多巴”治疗效果欠佳。并逐渐出现声音嘶哑、吞咽缓慢、饮水呛咳；常头晕，无天旋地转感，多站立后出现，无伴耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐。1年前开始出现小便困难，尿频，每日十余次，有时出现尿失禁，无尿痛；常便秘，无腹泻、腹痛。无行走不稳、易跌倒，无黑蒙、视物重影、视力下降，无头痛等不适，胃纳、睡眠可，体重无明显下降。•5年前曾行腰椎间盘突出手术。否认毒物接触史。余既往史、个人史、家族史无特殊。•入院查体：血压：卧位：150/90mmHg,坐位80/50mmHg。面具脸，面部表情缺乏。神清，高级神经活动未见异常;声嘶，饮水呛咳，吞咽困难，余颅神经检查无异常;四肢肌张力强直样增高，左侧肢体肌力IV级，右侧V-级，共济运动未见异常，无不自主运动，慌张步态，动作迟缓，起动困难；感觉系统未见异常；四肢腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，左侧Hoffman征阳性，双侧掌颌反射阳性。右侧Horner征阳性，•辅助检查：•B超显示小便潴留150ml。•X-ray：颈椎及胸椎退变。•肌电图：未见异常。•胸部CT：右肺胸膜下小结节影。•头颅MRI：见下•定位诊断：•定性诊断：•初步诊断：诊断依据：•鉴别诊断：•诊疗计划：•定位诊断：锥体外系自主神经系统锥体束（皮质脊髓束、皮质核束）•定性诊断：脑血管病/感染/外伤/肿瘤/脱髓鞘/代谢和营养障碍/中毒/遗传/变性•初步诊断：诊断依据•鉴别诊断：副肿瘤综合征帕金森病纯自主神经功能不全…•诊疗计划：检查：治疗：谢谢！高筱雅电邮：[e-mail]