血细胞分析仪测定问题及读片(张时民)

血细胞分析仪测定问题及读片分析北京协和医院张时民李建英王欣李微前言目前具有白细胞五分类功能的中高端血细胞分析仪的应用普越来越广泛。五分类血细胞分析仪是一类性能明显优于电阻抗三分群法的血细胞分析仪，特别是在白细胞分类上具有优势，其测定原理已经有文献进行过详细的介绍[1]。但是再好的血细胞分析仪都有不足，作者曾在发表的文章中指出：“目前无论是五分类还是更多分类的仪器，仍然不能根本解决血细胞形态学的问题，不能完全以仪器分类取代人工分类。各种仪器都不会是圆满的，各仪器均有特殊的缺陷和局限性，因此仍然会有各种问题发生”[2]。国际血液学复检专家组在1995年经过大量实验数据提出了《自动血细胞计数和白细胞分类计数的复检规则》（简称复检规则）[3]41条给我们提供了很好的借鉴，是对血细胞自动分析仪测定结果报告规则的良好的补充。参照复检规则的制定原则，各个医院均应评价自己仪器的性能，根据医院的特点，制定自己医院的筛检规则。目前无论是五分类还是更多的分类的仪器，仍然不能根本解决血液细胞形态学的问题，不能完全以仪器分类结果彻底取代人工分类。各种仪器都不会是圆满的，各仪器均有特殊的缺陷和局限性，因此仍然会有各种问题发生。以下介绍的典型病例资料，其血液分析仪测定结果与患者实际情况明显不符，通过观察仪器测定数据、直方图、散点图、临床诊断等，对结果的真实性提出质疑，并根据相关的复检规则进行血涂片复检，或者采用其他方法复查等技术手段进行复核，找到问题，解决问题，给临床医生和患者回报真实的结果。本文涉及到对血液分析仪数据、散点图、直方图的“读片”，同时对该样本的血片进行读片。以下读片结果希望和同行共同讨论。病例1：退化细胞增加退形性变（degeneration）：胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀、核溶解等现象。胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或篮状细胞（basketcell）。退形性变亦可见于衰老细胞，在正常情况下为数及少。患者资料：A：何×，男，74，门诊号：16696782；临床诊断：脑梗死后遗症。B：汪××，男，79：体检号：TERY1980，临床诊断：体检。血细胞分析仪测定数据病例A的XE-2100数据和散点图病例B的XE-2100数据和散点图病例B的Advia-120数据和散点图本病例结果讨论复检规则第18条：淋巴细胞绝对计数值（Lym#）：（1）复检条件，首次结果5.0×109/L（成人）或5.0×109/L（12岁）（2）复检要求：涂片镜检。血涂片对该样本还进行了显微镜计数核对，结果白细胞数量与仪器计数法基本一致。血涂片中出现较多的退化细胞，实际在进行血片分类时这类细胞是不被记入的。但是作为一种裸核的成分，他会被仪器计入细胞总数中，而且被归类于淋巴细胞群中，造成淋巴细胞假性升高。讨论1.显微镜下白细胞分类时是否计入，是否向临床提示这种细胞增多？增多的临床意义？2.血细胞分析仪测定时，这类细胞会被计入白细胞总数中吗？3.仪器计数时，这类细胞会被分类计数到那类细胞中？仪器会有报警吗？报什么信息？4.这类细胞增多时，对应的解决方案？病例2：有核红细胞增加有核红细胞（nucleatederythrocyte，NRBC）是幼稚的红细胞，脱核后可成为网织红细胞。正常人存在于骨髓中，末梢血中几乎没有。1周内的婴儿可见到少量NRBC。溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、造血功能亢进、血液造血系统恶性疾病或骨髓转移肿瘤，化疗期间应用升血细胞药物等情况下，可明显增高。患者资料：刘××，女，23岁，地中海性贫血，门诊号：16709488该病例的Advia120散点图该病例的XE-2100散点图本病例结果讨论复检规则第40条：NRBC报警：（1）复检条件：阳性报警，（2）复检要求：①涂片镜检，②如发现NRBC，要求计数NRBC,重新计算WBC结果。讨论1.血细胞分析仪计数白细胞时，可将有核红细胞计数在白细胞总数中，而有核红细胞也会被分类于体积较小的淋巴细胞群内（三分群仪器更加明显）。2.XE2100出现NRBCPRESENT等多项报警信息，不能完成白细胞分类；Advia120出现NRBC+++等多项报警信息，虽进行了白细胞分类，但是在LUC区出现大量细胞散点，在红细胞的低色素区出现大量细胞散点，提示低色素性红细胞增加，而NRBC色素含量较低。而且白细胞分类过程中由于NRBC体积小，易被划入淋巴细胞区和LUC区，因此其分类结果也不正确。3.根据复检规则第40条进行血涂片检查，分类100个白细胞可见到NRBC288个，通过公式计算，实际的白细胞数量应为12.47×109/L。4.虽然两种类型的仪器在白细胞总数计数上存在明显差异，但是都对NRBC的出现进行了报警。而XE-2100可以通过特有的NRBC测定程序得到NRBC相对数量为317%，可自动减除NRBC的干扰，得到白细胞真实数量。5.Advia120测定的白细胞数量只能通过人工计数方式和计算获得白细胞正确结果。从两种方法的NRBC的相对数量上和经过核实的白细胞总数上看，两种仪器和方法所获得的结果还是非常接近的。在白细胞分类上，XE2100不能分类，而ADVIA120得到的结果也与人工分类结果有明显不同，这是因为部分NRBC可能进入淋巴和LUC区导致。此病例提示：对有NRBC提示报警信息的结果，应及时核实直方图，临床资料，并推血涂片进行观察，采取必要的技术手段以获得正确的白细胞计数和分类结果。病例3：髓过氧化物酶缺乏髓过氧化物酶缺乏症：(myeloperoxidasedeficiency，MPO)是一种遗传性吞噬细胞内髓过氧化物酶缺陷的免疫缺陷病，该病罕见。多有家族史，自幼反复发生细菌或真菌感染。MPO是吞噬细胞杀菌系统中另一酶系统当酶活性甚低时，使中性粒细胞完全缺乏MPO-H2O2-卤化物系统的杀菌活力，对化脓性细菌和真菌易感性增加。基因位于17q22-q23。无症状者不需治疗，有感染者应选用敏感抗生素。研究表明，中性粒细胞和单核细胞MPO缺陷病例严重感染和慢性炎症的发生率明显增高，而且对白假丝酵母菌等真菌感染的易感性增加。因此准确诊断MPO缺陷症具有重要的临床意义。由于血涂片POX染色并不是常规应用，而且对于MPO部分缺陷诊断不敏感，故有关MPO缺陷病例的报道一直很少，直到Technicon/ADVIA系列血细胞分析仪应用于临床后，MPO缺陷的实验诊断才变得简便、快速和实用。患者资料：A：李天禄，男，58岁，诊断：慢性肾功能衰竭，门诊号：16480125B：BREZAMIROSLAWA，女，60岁，诊断：哮喘，住院号：c904366测定结果A：MPODEF+；MPXI：-33.8B：MPODEF+；MPXI：-46.0A病例：Advia120散点图和数据A病例：XE-2100散点图和数据B病例：Advia120散点图和数据B病例：XE2100散点图和数据Advia120应用独特的过氧化物酶染色技术，因此可以根据细胞内过氧化物酶含量的吸光度测定情况鉴别细胞，如果细胞不含过氧化物酶，或过氧化物酶含量较低，都会在Perox散点图上出现异常图形，而Baso散点图上细胞分布正常。有经验的检验者可一眼看出。结果中出现Mono异常增高的现象，并伴有MPODEF的报警提示信息，MPXI值明显减低。关于髓过氧化物酶缺乏，在筛检规则中没有类似的条款。但此患者的报警信息中同时出现有ATYPS++，Neut过低且Mono增高，这符合筛检规则中的第17、19和第35条。讨论1.Advia120对该类型患者的标本，不能作出正常的细胞分类，但是根据散点图、数据、报警信号，通过涂片观察，可以筛检出髓过氧化物酶缺乏的问题。2.非采用过氧化物酶染色原理的仪器，如XE-2100）可以按照其自己的白细胞分类原理，获得正常的白细胞分类结果。但是不能发现髓过氧化物酶缺乏的问题。是优势，还是不足？病例4：红细胞冷凝集患者资料：杨××，女，61岁，体检；体检号码：XH1322528冷凝集是一种现象，当血液离体后，在低于体温环境的试管内发生肉眼可见的凝集现象，当恢复至体温条件时（37℃）这种凝集现象还可以解除。冷凝集现象可以明显影响血常规检验结果，应予以注意。可通过观察监测数据、报警信息和散点图发现此问题。测定结果红细胞聚集复温后测定本病例结果讨论根据复检规则第13条：平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：（1）复检条件≥参考范围上限20g/L，(2)复检要求检查标本是否有脂血、溶血、凝集及球形红细胞。本病例MCHC两仪器测定结果分别为452g/L和557g/L，明显高于标准。此外在Advia120的红细胞散点图上，见到明显的相对独立的大红细胞群体，在XE-2100红细胞直方图右侧，出现一个明显的细胞峰群。这些都验证了部分红细胞出现聚集的现象。讨论1.明显的冷凝集现象肉眼可以初步观察到，此时不易轻易上机测定，易导致仪器管路堵塞。2.如果未能及时观察标本外观，或通过前处理系统自动运行标本检测程序，该标本已经进入机内测定。在审核报告时可以通过红细胞/血红蛋白不成比例，MCV变大，MCHC，MCH，RDW明显改变等信息，再次审核标本外观。3.Advia120具有测量单个红细胞血红蛋白浓度（CHCM）的功能，其测定结果为326g/L，与MCHC差别明显，因此可以发现问题。4.有关红细胞的报警信息，可供参考。如：RBCAgglut；Turb/HGB；DimorphPop；RBCAbnDst；Macro；Aniso。5.冷凝集现象是否对白细胞计数准确性造成影响？病例5：大血小板增多患者资料：李××，病历号：16756362诊断：血小板减少症血小板：是血液中的有形成分之一。形状不规则，一般呈圆形，比红细胞和白细胞小，有质膜，没有细胞核结构。直径多在1～4微米，大血小板可达7～8微米，与红细胞接近，更大的血小板可大于红细胞。血细胞分析仪测定结果和血涂片XE-2100散点图Advia120散点图讨论：该病例根据复检规则第7条：（1）首次结果100×109/L或1000×109/L；（2）复检要求：涂片镜检。复检规则第31条：除PLT聚集报警外的PLT和MPV报警，复检要求：涂片镜检。涂片镜检后发现体积较大的血小板明显增加，采用XE-2100的光学法（PLT-O）和Advia120测定后所得到的血小板计数结果，与显微镜计数法和血片上所见到的血小板分布情况非常接近。我们知道，三分群法血细胞分析仪往往不能很好的区分小红细胞和大血小板之间的界限，因此计数结果可能不正确。而同样采用阻抗法的五分类仪器也有类似问题。无论是小红细胞增多（MPV减低），还是大血小板增多（LPLT增高，MPV增高），还是两者都有，均应复查血涂片，或用显微镜观察稀释后的血小板情况。用于对结果的确认。病例6：疟原虫感染寄生于人类的疟原虫有4种，即间日疟原虫（Plasmodiumvivax）、恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparum）、三日疟原虫（Plasmodiummalariae）和卵形疟原虫（Plasmodiumovale），分别可以引发间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。在我国主要有间日疟原虫和恶性疟原虫，三日疟原虫少见，卵形疟原虫罕见。疟原虫检查一般是通过薄、厚血涂片染色，直接查找病原体。患者资料患者A：苏××，男，45，半年前前往印度工作。回国后出现发热、寒战等症状。患者B：患者因白细胞增高，发热等因素到医院血液科就诊。患者A：XE-2100测定数据患者B：疟原虫感染和嗜酸性粒细胞在XE-2100散点图上的表现特点XE-2100是根据侧向角散射光强度和侧向荧光强度进行白细胞分类计数。疟色素是疟原虫侵人血细胞消化血红蛋白后的终产物，它是一种双折光晶体，当疟原虫裂殖体破裂，疟色素从感染的血细胞中释放出来时，继而被宿主白细胞所吞噬．因此吞噬了疟色素的部分中性粒细胞的侧向角散射光强度改变，而被显示在EO的散点图区域内。因而可出现EO与