鲍曼不动杆菌诊治与防控

鲍曼不动杆菌感染诊治与防控徐州市第一人民医院ICU曹广科概述鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii，AB)已成为21世纪临床重要致病菌，其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，更是目前我国最重要的“超级细菌”由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑2010年度CHINET监测结果(1)卫生部全国细菌耐药监测（基础网）监测的医院129家，共收集273808株细菌，其中革兰阳性菌83195株（占30.38%）、革兰阴性菌190613株（占69.62%）,在全部标本中9.87%为ICU患者的标本在G+菌中，分离量居前3位者分别为葡萄球菌、肠球菌和链球菌属细菌在G-菌中，分离量居前4位的分别为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌(16.11%)2010年度CHINET监测结果(2)ICU分离G-细菌量居前4位者分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠杆菌急诊G-细菌分离量排序则为鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌2012ECCMID关注G-菌欧洲临床微生物与感染性疾病会议（ECCMID）革兰阳性球菌仍对新型抗菌药物如利奈唑胺、达托霉素保持非常高的敏感性，XDR、PDR革兰氏阴性杆菌由于可用抗菌药物有限成为关注焦点，目前研制阶段新药2个碳青霉烯酶抑制剂NXL104、MK7655未来5～10年，临床面临的耐药难题主要是1、产碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌2、对黏菌素和替加环素耐药的革兰阴性杆菌3、对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素耐药的葡萄球菌和肠球菌ICU常见的耐药细菌大肠埃希菌葡萄球菌肠球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌培养皿光学显微镜免疫荧光显微镜电子显微镜面对严酷的事实，我们该怎么办？最近出台的防控措施2011-01-17卫生部办公厅印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》已于2011年11月出台《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，自2012年8月1日起施行多重耐药、广泛耐药、和泛耐药细菌的定义多重药耐药菌（Multidrug-resistant，MDR）是指对常用抗菌药物主要分类中的3类或3类以上耐药广泛耐药菌（extensivelydrug-resistant，XDR）是指对常用抗菌药物几乎全部耐药，G-杆菌仅对多黏菌素、替加环素敏感，G+菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感泛耐药菌（Pandrug-resistant，PDR）是指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药Multidrug-resistant,extensivelydrug-resistantandpandrug-resistantbacteria:aninternationalexpertproposalforinterimstandarddefinitionsforacquiredresistance7May2011ClinMicrobiolInfect2012;18:268–28110.1111/j.1469-0691.2011.03570.x耐药的鲍曼不动杆菌定义对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物：1、头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）3、氟喹诺酮类（左氧氟、环丙沙星）；4、氨基糖苷类（阿米卡星）；5、加酶抑制剂（-舒巴坦、-他唑巴坦）；6、多粘菌素；7、替加环素MDR1-5类中≧3类耐药XDR1-5类中全部耐药PDR1-7类中全部耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病鲍曼不动杆菌感染特点体外长期存活能力强，易造成克隆播散常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染病死率高最常见的部位是肺部，HAP、VAP重要的致病菌，其他如血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染鲍曼不动杆菌的耐药机制产生抗菌药物灭活酶药物到达作用靶位量的减少药物作用靶位改变鲍曼不动杆菌感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在多部位定植，采集各类标本时应当尽可能避免污染。在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。正确应用抗生素参考依据可能的病原体（流行、临床、实验室）病情严重程度以及全身情况本地区、本院的耐药情况先前抗生素应用根据药物机理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）鲍曼不动感染抗菌治疗原则根据药敏试验选用抗菌药物联合用药、剂量大、疗程长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌常需结合临床给予支持治疗和良好的护理抗菌药物选择（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物MDR-AB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物抗菌药物选择（2）XDR-AB感染：两药联合用药方案有：1、以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素，舒巴坦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次给药2、以多黏菌素E（肾毒性、神经毒性高）为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素，多黏菌素3、以替加环素（甘氨酰环类，泰阁）为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素，亚胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素抗菌药物选择（3）PDR-AB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案，多黏菌素联合β-内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案也可结合抗菌药物药动学和药效学参数（PK/PD），尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案用药依据的解释联合用药的依据：1、鲍曼不动杆菌有多种耐药机制，联合用药避开耐药机制2、药物的协同作用，1+1＞2，避免耐药细菌产生3、替加环素在肺泡细胞、胆囊的分布浓度较血浆浓度高，这为替加环素用于临床治疗腹腔感染和肺炎提供了理论基础，但血药浓度低，脑脊液浓度低，常需要与其他抗生素联合4、对产碳青酶烯酶（OXA-23、24、51、58酶）的菌株，碳青酶烯类MICs较低＞4ug/ml时，禁止单药应用，可联合另一有活性药物用药依据的解释增加给药剂量依据：浓度（剂量）依赖性抗菌素，一次给予足剂量可获得需要的高血药浓度，如氨基甙类抗生素、喹诺酮类增加给药次、数延长给药时间依据：时间依赖性抗菌素，剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应超出MIC，可持续给药或间歇给药，使血药浓度高于MIC的时间（T＞MIC）延长鲍曼不动杆菌医院感染防控措施加强抗菌药物临床管理，延缓减少耐药菌产生严格遵守无菌操作和感染控制规范阻断鲍曼不动杆菌传播途径：•强化手卫生•及时准确检测出XDR、PDR定植的患者•严格的接触隔离，将携带者和非携带者分开•环境筛查，加强环境清洁与消毒临床的困惑细菌培养可靠吗？怎样区分是定植还是感染?鲍曼不动杆菌无处不在，怎样做好消毒隔离？怎样看待药敏实验与临床疗效矛盾关系？怎样真正做到“降阶梯治疗”策略？