肝性脑病.

肝性脑病概念肝性脑病能量代谢分泌排泄解毒凝血免疫防御肝脏是物质代谢的中心器官肝脏的功能：概念•肝性脑病又称为肝性昏迷.是严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神异常综合征。其主要的临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。概念•门体分流性脑病，强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。概念•亚临床或隐性肝性脑病：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。肝性脑病病因•各种类型的肝硬化（70%）门体分流术各种肝炎急性肝衰竭原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重的胆道感染肝性脑病的诱因1.上消化道出血低血容量与缺氧；2.摄入过多含氮物质、高蛋白饮食；3.低钾性碱中毒；4.便秘；5.感染6.其他低血糖、药物、创伤和麻醉等因素。发病机制•氨中毒学说•假性神经递质学说•氨基酸失衡学说•氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用•γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ)复合体学说•星形细胞功能异常学说•其他学说锰离子、5-羟色氨、内源性阿片系统。发病机制肠道和体内有害物质进入体循环通过血脑屏障大脑功能紊乱发病机制•1，氨中毒学说：血氨增高通过血脑屏障肝性脑病血氨发病机制合成谷氨酰胺等通过侧支循环入血合成尿素氨的来源与去向：鸟氨酸循环发病机制消化道出血感染高蛋白饮食含氨药物血氨氨生成过多的原因：发病机制•氨对脑的毒性作用：血氨在体内的存在形式：pH（氨）（铵）pH氨NH3NH4+发病机制•氨对脑的毒性作用：⑴由于能量缺乏干扰脑的代谢：a-酮戊二酸、NADH（辅酶A）、ATPa-酮戊二酸+NH3谷氨酸+NH3ATP辅酶A大脑去毒过程氨发病机制肝脏合成尿素的鸟氨酸循环消耗3克分子的ATP发病机制•⑵改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋递质减少；抑制递质增加。•⑶干扰神经细胞膜离子的转运功能及神经传导过程。氨发病机制2、假性传导递质学说：真性递质假性递质发病机制苯丙氨基酸脱羧苯乙胺MAO酪氨酸酪胺分解酪氨酸羟化酶多巴多巴胺正肾素β-羟化酶苯乙醇胺羟苯乙醇胺假性传导介质的形成：××发病机制脑干网状结构上行激动系统嗜睡昏迷锥体外系黑质-纹状体假性递质（FNT）取代NT的部位扑翼样震颤性格行为改变发病机制•3、氨基酸失衡学说：亮氨酸异亮氨酸缬氨酸等酪氨酸苯丙氨酸色氨酸支链氨基酸芳香氨基酸（BCAA)（AAA)Healthy：BCAA/AAA=3.0-3.5Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6-1.2发病机制代谢加速•氨基酸失衡的原因：芳香族氨基酸支链氨基酸肝衰时胰岛素血中支链氨基酸肝衰时代谢加速发病机制•氨基酸失衡的原因：肝衰时AAA降解胰高糖素↑胰岛素↑分解代谢↑血AAA↑骨骼肌利用BCAA血BCAA↓发病机制•氨基酸失衡的结果：血脑屏障肝衰时AAABCAA色aa血液中FNT5-HT假递质、5-HT形成↑↑？氨发病机制•4、GABA/BZ（苯二氮卓)受体学说：肝功能衰竭时GABA受体+BZGABA/BZ复合体（超级受体复合物）神经传导抑制发病机制蛋白质在肠道分解长链脂肪酸在肠道分解蛋氨酸在肠道分解氨甲基硫醇短链脂肪酸•5、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用以上物质的来源发病机制肝嗅•氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：蛋氨酸被细菌分解产生甲基硫醇甲基硫醇二甲基亚砜意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。衍变肝嗅发病机制•严重的肝病患者，血和脑脊液中甲基硫醇、短链脂肪酸的浓度增高，伴脑病者增高更明显。•短链脂肪酸、甲基硫醇诱发实验性肝性脑病发病机制谷氨酰胺功能损伤影响氨的代谢神经元有效摄入释放细胞外离子神经递质的能力肝性脑病星形细胞肿胀6、星形细胞功能异常学说发病机制•7、锰离子沉积或锰中毒假说：1，锰中毒和肝性脑病的锥体外系症状相似；2，肝是锰排泄的重要器官；3，肝硬化及胆汁排泄减少时，血锰浓度升高4，锰沉积直接对脑组织损伤；5，锰可使5-HT去甲肾上腺素GABA；6，锰可使星形细胞的功能障碍。假说依据发病机制锰离子+NH3对脑的直接毒性肝功受损5-HT正肾素GABA锰离子与肝性脑病星形细胞功能发病机制•8、色氨酸与肝性脑病：•正常情况下色氨酸与蛋白质结合不进入血脑屏障抑制性神经递质肝病时游离色氨酸血脑屏障5-羟色氨+5-羟吲哚乙酸临床表现•肝性脑病的临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致•一般根据意识障碍的程度，神经系统表现和脑电图的改变，将肝性脑病分为四期。肝性脑病的临床分期分期意识状态神经系统改变脑电图一期轻度性格改变和行（前驱期）为失常但应答准确。扑翼样震颤（+）±二期嗜睡、昼睡夜醒、扑翼样震颤（+）（昏迷前期）理解力、定向力、肌张力增高计算力等意识障碍腱反射亢进、和行为失常。病理反射（+）异常三期昏睡能唤醒、常有意扑翼样震颤（+）（昏睡期）识不清、幻觉、理解肌张力增高、力、计算力丧失。病理反射（+）明显异常四期神志完全尚失，（昏迷期）不能唤醒。扑翼样震颤（-）明显异常辅助检查•一、血氨正常人空腹静脉血氨为40-70微克/dl动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍慢性肝性脑病尤其是门体分流者血氨增高明显急性肝性脑病血氨多正常。辅助检查•二、血清氨基酸测定•支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低•芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。辅助检查•三、脑脊液的检查谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关。辅助检查•四、脑电图检查•脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。I期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的α节律（8-13次/秒）变为θ节律（4-7次/秒）II期脑病出现δ波（1-5次/秒）III期脑病常出现三相波，并在昏迷期消失。三相波的出现常提示预后不良。辅助检查•五、诱发电位在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。视觉诱发电位（VEP)、听觉诱发电位（AEP)躯体诱发电位（SEP)。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。辅助检查•六、心理智能测定对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号试验，其结果容易计算，便于随访。肝性脑病的诊断肝性脑病的诊断依据：①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；②有肝性脑病的诱因；③精神紊乱、昏睡或昏迷；④明显的肝功能损害或血氨增高；⑤扑翼震颤阳性；⑥典型的脑电图改变有重要的参考价值。肝性脑病的诊断亚临床肝性脑病：肝性脑病的鉴别诊断•1，精神病：以精神症状为主者；•2，与经系统病变鉴别：•3，糖尿病昏迷•4，尿毒症•5，中毒等。颅内感染，脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤最主要的依据是病史肝性脑病的治疗•一、消除诱因⑴控制上消化道出血和感染，⑵避免快速、大量排钾利尿和放腹水；⑶纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。肝性脑病的治疗•二、减少肠内毒物的生成和吸收1，调整饮食2，清除肠道含氮物质3，口服不吸收双糖降低肠道pH值4，口服抗生素抑制肠道细菌生长5，调节肠道微生态环境肝性脑病的治疗•饮食调节：开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40-60g／d。肝性脑病的治疗•蛋白质的种类，植物蛋白最好。植物蛋白含芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠道菌分解产酸有利于氨的排除，且有利通便。肝性脑病的治疗•饮食调节：脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每日可加进3-6g必需氨基酸。肝性脑病的治疗•清除肠道积血及含氮物质：生理盐水或弱酸溶液灌肠，33％硫酸镁30-60ml导泻。66.7％乳果糖500ml灌肠，急性门体分流者疗效好。肝性脑病的治疗•调节肠道微环境•乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。•对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇为首选药物。•乳果糖的剂量为30-60g／d，分3次口服从小剂量开始．以调节到每日排便2-3次，粪便pH5-6为宜。肝性脑病的治疗•副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等，•山梨醇是和乳果糖类似的双糖，代谢方式和疗效与乳果糖相同，剂量为30-45g／d，分3次口服。肝性脑病的治疗•三，口服抗生素抑制细菌生长：甲硝唑0.2g，4次／d；新霉素2-4g／d巴龙霉素利福昔明去甲万古霉素肝性脑病的治疗•四，慎用镇静药;异丙嗪(非那根）氯苯那敏(扑尔敏)有时可作镇静药代用。肝性脑病的治疗•五、促进氨的代谢清除1，鸟氨酸门冬氨酸2，精氨酸3，谷氨酸钠和谷氨酸钾4，鸟氨酸α-酮戊二酸5，苯甲酸钠6，苯乙酸钠肝性脑病的治疗①谷氨酸钾：每支6.3g/20ml,谷氨酸钠：每支5.75g／20ml，每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，1-2次／日。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂肝性脑病的治疗•②精氨酸10-20g加入葡萄糖液中静滴，1次／日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。肝性脑病的治疗•③苯甲酸钠：5g，2次／日口服可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。肝性脑病的治疗•④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。•⑤鸟氨酸--酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨酸的剂量为20g／d。肝性脑病的治疗•六、纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸250ml静脉点滴1-3次/日可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。肝性脑病的治疗•七、GABA/BZ复合受体拮抗剂GABA受体的拮抗剂荷包牡丹碱由于副作用较大，目前尚未用临床BZ受体的桔抗剂：氟马西尼1-2mg静脉注射或1mg/h持续静点，可改善昏睡、昏迷等肝性脑病的治疗•八、其他治疗肝性脑病的药物促肝细胞生长因子120ug+10%的葡萄糖250ml,静脉点滴1/日肝性脑病的治疗•九、保护脑细胞的功能：防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。肝性脑病的治疗•十，人工肝：•采用血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物质。•暂时的部分的代替肝功能，让病人度过急性期以待肝细胞再生。•主要用于爆发性肝衰或等待肝移植的病人。肝性脑病的治疗•人工肝示意图肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗•十一、肝移植：•正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。肝性脑病预防•一级预防：积极预防肝病。•二级预防：积极治疗各种肝病，使肝功能保持正常•三及预防：积极清除肝性脑病的各种诱因。肝性脑病预后诱发因素明确且容易消除者预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较差，预后差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。感谢光临！