胸痛的诊断和治疗

胸痛的诊断彭小平江西省高血压病研究所南昌大学第一附属医院心内科胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差异。胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。胸痛发病机制肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维其他刺激化学/物理因素放射痛或牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。胸痛发病机制胸痛病因分类:炎性病变血供失常机械压迫、刺激和损伤化学刺激自主神经功能失调邻近器官病变的反射或牵连胸痛常见病因胸壁的病变胸腔脏器疾病其他原因胸痛常见病因胸壁的病变(1)皮肤及皮下组织病变：急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病(2)神经系统病变：肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症(3)肌肉病变：外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛(4)骨骼及关节病变：类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤胸痛常见病因胸腔脏器疾病(１)心血管系统疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主动脉夹层、心脏神经官能征(２)呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸痛常见病因胸腔脏器疾病(３)食管、胃疾病胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉挛、“胡桃夹”食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食管裂孔疝、食道癌(４)肝胆疾病(５)纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿胸痛常见病因其他原因过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、痛风等胸痛的危险分层高危１、缺血性胸痛ＡＣＳ２、非心源性缺血性胸痛主动脉夹层、肺栓塞、气胸低危影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转影响胸痛的因素胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解影响胸痛的因素胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾病的胸痛硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效影响胸痛的因素脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧影响胸痛的因素过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解各种胸痛的伴随症状伴随症状临床意义吞咽困难食道和纵隔疾病咳嗽、咯血和呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、原发性肺癌、肺栓塞、渗出性胸膜炎苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞局部压痛胸壁疾病发热炎性疾病皮肤过敏、成簇壮小丘或疱疹带状疱疹常见心源性胸痛临床表现心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现心绞痛急性心肌梗死急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的灾难性病变!主动脉夹层动脉瘤主动脉造影图主动脉夹层临床表现:心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变为其主要症状急性期约1/3休克表现夹层影响各器官的表现体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸甘油疼痛不缓解非心源性胸痛肺栓塞实质性肺疾病胃、食管源性疾病胆囊疾病骨骼及肌肉疾病外伤各类抑郁症及精神疾病非心源性胸痛肺栓塞肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临床误诊率均高其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，晕厥体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、肺部罗音及P2亢进和突然发生的循环衰竭辅助检查：心电图、动脉血气、D-二聚体、胸片、CT、肺通气/灌注(V/Q)显像等非心源性胸痛胃食管源性疾病胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理：１、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对食管黏膜、肌肉、神经造成损伤２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效非心源性胸痛食管源性疾病食管动力障碍性疾病：１、弥漫性食管痉挛２、“胡桃夹”食管３、贲门失弛缓临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效，Ｘ线表现不一样非心源性胸痛食管源性疾病Ｘ线表现：１、弥漫性食管痉挛－－－－强烈的非推进性收缩，严重病例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄２、“胡桃夹”食管－－－－Ｘ线检查无特异表现３、贲门失弛缓－－－－早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈“鸟嘴”状非心源性胸痛食管源性疾病食管测压：１、弥漫性食管痉挛－－－－中下段食管出现高大、宽幅畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常２、“胡桃夹”食管－－－－食管下端高幅收缩波，收缩时限延长３、贲门失弛缓－－－－吞咽时食管下段括约肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张胸痛常用的诊断方法(一)无创检查(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、D-二聚体等(２)常规心电图(３)胸部X线片、CT、钡餐(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%胸痛常用的诊断方法(一)无创检查(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性低于运动心电图(６)超声心动图(７)负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）(8)食管测压、食管下段２４小时ＰＨ监测，内镜检查胸痛常用的诊断方法心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值(二)有创检查：冠状动脉造影对可疑心绞痛或心肌梗死的患者可行冠状动脉造影检查，以明确诊断，有利于下一步治疗胸痛常用的诊断方法胸痛诊断思路疼痛的部位、放射、疼痛的性质、时间、诱发和影响因素、伴发症状及辅助检查进行综合分析胸痛患者诊断流程图胸痛18导联心电图心电图正常或无特异性改变在急诊科留观,进一步检查*血液心肌标志物必要时作超声心动图无缺血/梗死证据双上肢血压、脉搏差别明显呼吸困难、低氧血症、右心负荷加重表现心包摩擦音腹部脏器病史腹部体征剧烈运动胸部外伤其他非心源性疾病磁共振异常主动脉夹层放射性核素肺通气灌注扫描阳性肺动脉栓塞超声心动图阳性急性心包炎腹部B超阳性急腹症胸部X线片阳性气胸根据相应诊断处理心电图有缺血改变按缺血性胸痛处理有缺血/梗死证据急性冠脉综合征的误诊和漏诊年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成漏诊心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞，提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提示患者可能有潜在的冠脉疾病起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图等其他检查方法缺血性胸痛患者诊断处理流程图可能为缺血性胸痛无ST段抬高ECG不具备诊断性,初次血清标志物正常ECG高度怀疑缺血观察随访4～8小时ECG、心脏标志物胸痛进行性加重和(或)心脏标志物阳性无胸痛发作随访检查阴性缺血性胸痛复发随访检查阳性负荷试验诱发缺血结果阴性,可能诊断:非心源性疾病;CHD低危门诊随诊ＰＣＩ治疗≤１２ｈ＞１２ｈＳＴ段抬高或新发ＬＢＢＢ有再灌注治疗指征无再灌注治疗适应症症状持续病情稳定抗缺血治疗结果阳性,诊断为ＣＨＤ缺血突发心衰,心律失常病情稳定LVEF＜0.40LVEF＞0.40否是30min内开始溶栓或90min内行急诊ＰＣＩ负荷试验非低危低危内科药物治疗考虑再灌注治疗