肠肠吻合技术--杨烈(9.16)

肠肠吻合技术四川大学华西医院.胃肠外科杨烈副教授WestChinaHospitalofS.C.U.主要内容•手工缝合材料•手工吻合方式：双层VS.单层•吻合器、缝合器•胃切除后的吻合技术•结直肠切除后的吻合技术•全结肠切除后的吻合技术•并发症的预防与处理•足够张力强度•组织愈合后完全吸收•组织相容性好•无炎症反应•不利细菌生长•易于操作•打结牢固不滑脱•组织损伤小•易于组织切口愈合•无致癌性•理想的缝线手工缝合材料•胃肠吻合的理想缝线：•缝线的种类•不可吸收缝线•可吸收缝线•天然材质•人工合成•单股缝线•编织缝线手工缝合材料•天然材质•人工合成•单股缝线•编织缝线•如：抗菌微乔•如：丝线•由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率、线结残留率及吻合口水肿、溃疡、出血发生率等均显著高于可吸收线，推荐使用可吸收缝线进行肠肠吻合人工合成可吸收缝线并非可消化线，其通过吸收组织中的水分水解吸收，不会被酶解吸收。普迪思（PDSII）缝线尤其适用于碱性消化液存留的管腔，如胆肠吻合、胰肠吻合等。•丝线•可吸收缝线丝线穿针，针眼组织损伤大组织反应较大长期存留体内不带有抗菌涂层组织损伤小组织反应较小可吸收，减少体内异物存留带有抗菌剂涂层的可吸收线可避免细菌在缝线的定植•推荐•不宜作为吻合的常规缝线手工缝合材料组织反应性对比手工缝合材料•缝线的种类•不可吸收缝线•可吸收缝线•天然材质•人工合成•单股缝线•编织缝线手工缝合材料•天然材质•人工合成•单股缝线•编织缝线•如：抗菌微乔初始张力低，组织反应性大无抗菌性初始张力高,组织反应性低,具抗菌性•如：丝线•胃肠吻合缝线最佳选择:3-0,4-0双层吻合VS.单层吻合WestChinaHospitalofS.C.U.手工吻合方式•双层吻合：WestChinaHospitalofS.C.U.手工吻合方式•单层吻合：采用可吸收线连续缝合肠壁全层WestChinaHospitalofS.C.U.手工吻合方式•双层吻合•单层吻合•优点：•使用缝线少•异物反应轻•血供良好•愈合快•缺点：闭合肠壁欠严密•优点•闭合肠管严密•吻合口拉力强度高•缺点：•组织反应大•内层血液循环不良•致肠管狭窄几率相对大•操作时间长临床观察及实验研究表明：单层吻合术是当今胃肠道手工吻合的最佳方法手工吻合方式•弥补闭合肠壁不够严密的缺点•吻合口处肠系膜裸化0.5-1.0cm•两端吻合口等大并充分对合•3-0、4-0可吸收缝线，针距3-4mm，进针距边缘4-5mm，忌一处多次进针•结扎用力适中•必须全层缝合•单层吻合注意点手工吻合方式•1.直线缝合器(LinearStapler)弧形缝合器（CurvedStapler）吻合器、缝合器分类•2.环形吻合器(CircularStapler)闭合器切割缝合器腔内切割闭合器弯把直把凯图1.操作简便、迅速，大大地缩短了手术时间;2.准确、牢固可靠，有效防止渗漏，明显减低了吻合口漏的发生率;3.使术野狭小、部位较深的手工操作困难的缝合和吻合变得容易;4.将手工操作的开放式缝合或吻合变为密闭式，使污染机会减少;5.使腔镜手术(胸腔镜和腹腔镜等)成为可能，如果没有各种腔镜缝合器的应用，电视胸腔镜和腹腔镜外科是不可能开展的。吻合器、缝合器与手工缝合相比，机械缝合和吻合具有以下优点:吻合器、缝合器使用注意事项：•适当的吻、缝合器•用前检查器械•预压扎15秒•根据肠管内径、肠壁厚度选择适当型号的吻合、缝合器•使用前仔细检查缝合器是否完好无损，有无缝钉缺失及部件遗漏。•器械闭合后，在击发前应预压扎15秒，使组织充分达到压缩水平•用后检查吻合圈•使用后检查吻合圈是否完整，吻合口是否有出血无预压榨击发ETS45BEndoGIA™Roticulator60-3.5关闭之后迅速击发器械缝合不完整缝合不完整组织溢出钉砧变形预压榨击发（等待15秒）ETS45BEndoGIA™60Echelon60等待15s后击发等待15s后缓慢击发等待15s后击发•缝合完整，成钉效果佳胃切除后的吻合技术•近端胃大部切除术：WestChinaHospitalofS.C.U.•吻合方式：食管-胃吻合术食管-胃吻合加幽门成形术食管-胃吻合加管状胃成形术空肠间置术和空肠袋间置术•适应证：胃上部的早期癌•贲门癌cardiaccancer•近侧切缘•远侧切缘迄今，并无高级别循证医学证据证明近端胃切除术后消化道重建的最佳方式。胃切除术后消化道重建WestChinaHospitalofS.C.U.•食管-胃吻合术：操作简单，但术后反流性食管炎、胃潴留，生活质量差端侧吻合：推荐食管-胃前壁吻合，具有良好预防反流效应端端吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合，可以保留大弯侧血供应，无张力；胃切除术后消化道重建WestChinaHospitalofS.C.U.•食管-胃吻合加幽门成形术：加快残胃排空速度，从而减轻反流性食管炎和胃潴留，总体术后生活质量高于单纯吻合。但操作相对复杂。a.完成食管-胃吻合b.纵行切开幽门前壁c.横行缝合幽门前壁胃切除术后消化道重建WestChinaHospitalofS.C.U.•食管-胃吻合加管状胃成形术：吻合口单一、操作简便。但减轻反流性食管炎效果欠佳；易导致吻合口张力升高，可能增加术后吻合口漏及吻合口狭窄的发生率。胃切除术后消化道重建WestChinaHospitalofS.C.U.•空肠间置术和空肠袋间置术：•单腔空肠段间置•空肠袋间置术•降低反流性食管炎•延缓了食物的排空时间•维持体内胃肠道激素平衡缺乏大样本RCT临床研究验证！胃切除术后消化道重建•远端胃大部切除术：WestChinaHospitalofS.C.U.•吻合方式：BillrothI(B-Ⅰ)式BillrothⅡ(B-Ⅱ)式Roux-en-Y吻合•适应证：胃远端癌、胃十二指肠溃疡WestChinaHospitalofS.C.U.胃切除术后消化道重建•远端胃大部切除术：B-I式吻合端端吻合端侧吻合•端端吻合时，专家组建议将大弯侧切口与十二指肠吻合•端侧吻合时，专家组建议将残胃后壁与十二指肠吻合操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱的并发症少;缺点是肿瘤较大的病人不适合行B-I式吻合术WestChinaHospitalofS.C.U.胃切除术后消化道重建•远端胃大部切除术：B-I式吻合注意事项：（1）应注意吻合口张力大小：右侧应充分切开十二指肠外侧腹膜，同时将十二指肠球部和胰头之间游离至胃十二指肠动脉。（2）残胃切断缝合线和残胃十二指肠吻合线交叉部位称之为“危险三角”或“叹息角”，是吻合口漏的好发部位：术中的加固缝合是需要的。（3）残胃十二指肠应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外，扭曲的吻合也是胃排空障碍的原因。（4）机械吻合多次应用时应关注血供，防止吻合口缺血。WestChinaHospitalofS.C.U.胃切除术后消化道重建•远端胃大部切除术：B-II式吻合B-II式+Braun吻合•专家组建议用吻合器作结肠前的胃后壁与空肠吻合，输入袢对大弯侧，同时加做Braun吻合•Braun吻合两臂的近端空肠、远端空肠距胃肠吻合口分别约15cm和25cm,可起到良好的抗反流作用优点：能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题；缺点：胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生碱性反流性胃炎、胃肠道功能性并发症较多Braun吻合25cm输入袢15cm输出袢WestChinaHospitalofS.C.U.胃切除术后消化道重建•远端胃大部切除术：Roux-en-Y吻合优点：能降低反流性胃炎、食管炎的发生率；Roux袢40-50cm吻合口3-5cm缺点：手术操作较繁琐；如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡；约10%的病人出现胃动力障碍或Roux综合征（表现为上腹饱胀、腹痛、恶心和呕吐，进食后症状加重)(1)、Roux-en-Y吻合的远期效果优于传统B-Ⅰ式和B-Ⅱ式吻合:远端胃大部切除术后建议行Roux-en-Y吻合；对于肿瘤较小的胃窦癌病人，可考虑行B-Ⅰ式吻合；(2)、对于合并糖尿病的胃癌病人，行远端胃大部切除后，建议行B-Ⅱ式加Braun吻合或Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。(3)、推荐使用吻合器进行消化道重建，其优点在于降低手术并发症发生率，节省手术时间，利于病人恢复。WestChinaHospitalofS.C.U.胃切除术后消化道重建•远端胃大部切除术：对于远端胃大部切除术后消化道重建，基于目前的几项大型Ⅲ期临床研究结果和Meta分析结果，达成共识为：WestChinaHospitalofS.C.U.胃切除术后消化道重建•全胃切除术适应证：胃体癌，累及胃体的近远端胃癌空肠盲袢2-3cm•Roux-en-Y吻合Roux袢40-50cm首选Roux-en-Y吻合WestChinaHospitalofS.C.U.结直肠切除术后消化道重建•回肠-结肠吻合适用于：右半结肠切除术端侧吻合侧侧吻合残端3-5cmWestChinaHospitalofS.C.U.结直肠切除术后消化道重建•结肠-结肠吻合端侧吻合端端吻合残端3-5cm用于：横结肠癌根治术、左半结肠癌根治术侧侧吻合WestChinaHospitalofS.C.U.结直肠切除术后消化道重建•结肠-直肠吻合端侧吻合端端吻合适用于：乙状结肠癌根治术直肠癌低位/超低位前切除术WestChinaHospitalofS.C.U.结直肠切除术后消化道重建•回肠-肛管吻合适用于：全结肠切除术（FAP，IBD）直肠下端粘膜剥除、回肠储袋经直肠肌鞘与肛管吻合（IPAA）WestChinaHospitalofS.C.U.并发症的预防与处理1、保证良好的血供：吻合前应注意肠壁血供情况，若发现残端血供不良，颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位2、采用合适口径的吻合器：机械吻合时，应选择尽可能口径大的吻合器(结肠29mm，小肠25mm)3、推荐可吸收线缝合：手工吻合时，应选择3-0、4-0可吸收缝线，以减少术后吻合口炎症发生率。4、早期进食：术后鼓励病人尽早开始进食，扩张吻合口•吻合口狭窄1、球囊扩张：内镜下分次球囊扩张吻合口；2、内镜切开：少数病人需在内镜下切开吻合口狭窄处；3、手术治疗：切除狭窄段；造口预防：处理：WestChinaHospitalofS.C.U.并发症的预防与处理1、处理肠壁脂肪血管：吻合前裸化拟吻合两端的肠壁；2、吻合后持续压扎：吻合器击发后，持续压扎15-20秒；3、吻合后检查：吻合完毕后，也应仔细检查吻合口有无出血；4、吻合后缝扎：吻合完成后，常规缝扎；•吻合口出血1、吻合后，若发现新鲜血液流出，应缝扎；2、术后出血：①.胃管注入去甲肾上腺素和冰盐水；②.内镜下用止血夹夹闭；③.低位直肠吻合口，可放置包裹油纱的肛管；④.DSA介入栓塞；⑤.手术探查：上述方法无效，出血不止，应及时探查止血预防：处理：WestChinaHospitalofS.C.U.并发症的预防与处理1、保证良好的血供：吻合前应注意肠壁血供情况，若发现残端血供不良，颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位；2、确保吻合口无张力：充分游离肠袢，无张力吻合，不可“将就”！3、预防肠腔压力过大：术前充分清洁肠道；术中盥洗肠道；胃管/肛管减压，降低腔内压力；4、合理使用抗生素：建议头孢二代预防性使用3-5天；•吻合口漏/瘘1、禁食或无渣饮食，生长抑素类药物；2、充分引流：保证引流管通畅，可接低负压吸引；必要时穿刺引流；3、手术：充分冲洗，安置有效引流，结肠造口，或安置空肠营养管；5、对于直肠吻合口漏，切忌探查吻合口！！预防：处理：轻者可保守治疗，重者及时手术！WestChinaHospitalofS.C.U.并发症的预防与处理1、保证残端血供良好：游离十二指肠应注意血供；2、缝合包埋残端：十二指肠残端闭合后，应行间断加固缝合或荷包包埋；3、避免空肠输入袢梗阻：输入袢长度不宜过长或过短；4、放置引流管：常规在十二指肠残端附近放置引流；5、腔内减压：术中将