血气分析与酸碱平衡

血气分析与酸碱失衡的判断一、血气分析的指标二、酸碱平衡的概念三、酸碱失衡的判断血气分析的指标血气分析的作用判断呼吸功能Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgⅡ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg判断酸碱失衡单纯性、混合性、三重性动脉血氧分压（PaO2）定义：血浆中物理溶解的O2分子产生的张力参考值：80-100mmHg意义：1）判断肺组织呼吸功能PaO260mmHg轻度呼吸衰竭50mmHg中度呼吸衰竭40mmHg重度呼吸衰竭20mmHg生命危险2）判断肺通气或换气功能障碍a）通气功能障碍：低PaO2并PaCO2增高b）换气功能障碍：如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等，仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高反映血液氧合状态的指标血氧饱和度（SaO2%）定义:血液氧合血红蛋白(HbO2)占全部血红蛋白(Hb)的百分率参考值：95~98%意义：机体缺氧和低氧血症的客观指标氧解离曲线的意义(1)当PaO2自100mmHg降至70mmHg，SaO2只降低5%，故再提高吸O2浓度的作用甚微(2)当PaO2在10-40mmHg时，曲线陡直，故有利于组织水平的O2摄取，对代谢活跃的组织有保护作用。(3)当PaO2自30mmHg上升至50mmHg，则SaO2增加26%，故在此水平PaO2时，低流量吸O2即可明显改善缺O2（COPD的氧疗依据）氧合指数(OI)定义：动脉氧分压与氧浓度比值，PaO2/FiO2（FiO2=0.21+0.04*氧流量）参考值：400-500mmHg意义：1)在一定程度上，排除了FiO2对PaO2的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能2)OI≤300mmHg，可诊断为呼吸衰竭3)其他条件符合下用于诊断：OI≤300mmHg为ALI，≤200mmHg为ARDS肺泡动脉氧分压差（P(A-a)DO2）定义：肺泡氧分压与动脉血氧分压之间的差值参考值：吸入空气时（FiO2=21%)＜20mmHg随年龄增长而上升,一般≤30mmHg意义:1）判断肺换气功能(静动脉分流、呼吸膜弥散障碍）2）判断低氧血症的原因：a）显著增大，且PaO2明显降低，吸纯氧不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和ARDSb）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺c）正常，但PaCO2增高，考虑肺通气不足导致d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧3）心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退反映体液酸碱状态的指标PH＝log1/H+定义：体液中H+的负对数参考值：7.35-7.45，均值7.4意义：反映体内酸碱程度pH与[H+]关系：pH在7.1-7.5范围内，pH与[H+]近似直线关系，pH每增加0.01，[H+]即减少1nmol/L。10动脉血CO2分压（PaCO2）定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力参考值：35-45mmHg，均值40mmHg意义：1）测定PaCO2可直接了解肺泡通气量，二者成反比（因为CO2通过呼吸膜弥散快，PaCO2相当于PACO2）2）反映呼吸性酸碱失衡的指标升高，呼酸或代偿后代碱降低，呼碱或代偿后代酸标准碳酸氢盐（SB)定义：血液在37℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的标准条件下，测得的血浆HCO3-浓度参考值：22~27，平均24mmol/L意义：排除呼吸因素影响，判断酸碱失衡代谢性因素的指标升高：代碱或代偿后呼酸降低：代酸或代偿后呼碱实际碳酸氢盐（AB)定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)意义：判断酸碱平衡代谢性因素的指标，但受呼吸因素的影响，SB和AB的差，反映了酸碱失衡的性质和程度当AB＝SB＝24mmol/L正常AB＝SB24mmol/L代酸AB＝SB24mmol/L代碱AB＞SB呼酸AB＜SB呼碱剩余碱(BE)定义：在37℃，一个正常大气压、Hb100%氧合、PaCO240mmHg的条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸或碱量参考值：±3mmol/L，均值0意义：1）是反映酸碱失衡代谢性因素的指标2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：＞+3mmol/L，代碱（碱超）＜-3mmol/L，代酸（碱缺）3）指导临床补酸或补碱量缓冲碱（BB)定义：血液中有缓冲能力的负离子（如：HCO3-、Pr-、HPO4-）的总量参考值：45-55mmol/L，均值50mmol/L意义：BB能反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力；若在临床上出现BB↓而HCO3－正常，说明存在HCO3－以外的碱储备不足，此时补充HCO3－是不适宜的，应考虑有低蛋白血症、贫血等二氧化碳总量（TCO2)定义：血浆中一切形式存在的CO2总量；包括结合形式HCO3－、物理溶解CO2、少量RNH2COO－参考值：24-32mmol/L，平均28mmol/L意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响，意义同HCO3-2）升高：代碱（主要）或呼酸降低：代酸（主要）或呼碱二氧化碳结合力（CO2CP）定义：指血浆中呈化学结合状态的CO2量。即HCO3－和H2CO3中CO2量。参考值：23-31mmol/L，平均27mmol/L意义：1）代表了人体内HCO3－储备量的多少，亦即反映了代谢性酸碱平衡情况，受呼吸和代谢双重影响，意义同HCO3-2）升高：代碱或代偿后呼酸降低：代酸或代偿后呼碱酸碱平衡的概念能提供质子（H＋）的任何物质能接受质子（H＋）的任何物质酸碱概念人体酸碱来源来源：三大营养物质代谢产生（主要）摄取的食物、药物（少量）两种酸：挥发酸CO2+H2OH2CO3H++HCO3-最多,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节.固定酸不能由肺呼出，仅通过肾排出,称酸碱的肾性调节。如:硫酸、磷酸、尿酸、甘油酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、乙酰乙酸碱：有机酸盐：柠檬酸盐、苹果酸盐等酸产量远超过碱酸碱平衡的调节缓冲系统：反应迅速，作用不持久NaHCO3/H2CO3、Na2HPO4/NaH2PO4血浆蛋白缓冲系、血红蛋白缓冲系肺调节:效能最大，作用于30min达最高峰调节CO2呼出量，维持血[HCO3－]、PaCO2肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰通过泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+调节细胞内液调节：作用较强，3-4h起效，有限主要通过离子交换：如H+-K+，CL--HCO3-酸碱平衡的概念在正常生理状态下，血液的酸碱度，即pH或H＋经常维持在很狭小的范围内，即动脉血pH稳定在7.35～7.45(平均7.4)或[H＋]35～45nmol/L(平均40nmol/L)之间，此种稳定即为酸碱平衡如果体内酸与碱产生过多或不足，引起血液pH改变，此状态称为酸碱失衡PH＜7.35为酸血症PH＞7.45为碱血症酸碱失衡的判断主要介绍使用PH、PCO2、HCO3－指标的判断方法pH、PaCO2与HCO3-之间的关系规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过各种调节以维持pH于7.35-7.45的生理目标极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10～55mmHgPaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，存在混合性酸碱失衡规律2：原发失衡的变化代偿变化推论3：原发失衡的变化决定pH偏向概念1：阴离子间隙（AG）定义：血浆中未测定阴离子（UA)与未测定阳离子（UC)差值；据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）参考值：8～16mmol意义：1）＞16mmol反映HCO3-、CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积高AG酸中毒的诊断指标2）AG增高还见于与代酸无关情况：脱水、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白、严重代碱等3）AG降低，见于UC增多或UA减少，如低蛋白血症概念2：潜在HCO3-定义：高AG代酸，继发性HCO3-降低，掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值意义：揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在例血气：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L分析：实测HCO3-24mmol/L，似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=24+△AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱概念3：常见单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3-+8±210mmHg代碱HCO3-↑PaCO2↑PaCO2=40+0.9×△HCO3-±555mmHg呼酸PaCO2↑HCO3-↑急性：代偿引起HCO3-升高3-4mmHg慢性：HCO3-=24+0.35×△PaCO2±5.58（3-5天）30mmol/L42-45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3-↓急性：HCO3-=24-0.2×△PaCO2±2.5慢性：HCO3-=24-0.49×△PaCO2±1.72（3-5天）18mmol/L12-15mmol/L酸碱失衡的判断步骤1、据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素，即主要酸碱失衡是酸中毒或碱中毒，是呼吸性酸碱失衡或代谢性酸碱失衡2、据所判断的原发因素选用相关的代偿公式3、据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡4、高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD血气分析的正确性的判断1.核实血气分析结果：PH、PCO2和HCO3－三个变量是否一定要符合Henderson公式，既:［H＋］＝24＊PCO2／[HCO3－］2.通过PH和［H＋］的换算关系，先将PH换算成［H＋］,然后将［H＋］、PCO2、［HCO3－］三个变量代入Henderson公式来判断，方法简便，便于临床应用。PH在7.1-7.5范围内，pH与[H+]近似直线关系，pH每增加0.01，[H+]即减少1nmol/L。例1：血气：PH7.4、HCO3-24mmol/L、PCO240mmHg判断：[H＋］40nmol/L，将数值代入代入Henderson公式40=24*40/24,等式成立，表明此结果是正确的。例2：血气：PH7.35、HCO3-36mmol/L、PCO260mmHg判断：PH7.35较PH7.4降低了0.05单位,故［H＋］应比40nmol/L高5nmol/L,即［H＋］=45nmol/L，将数值代入代入Henderson公式，45≠24＊60／36，表明此结果有误代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH变化代谢性碱中毒单纯性酸碱失衡4种1.呼吸性酸中毒病因及发病机制肺泡通气不足，导致体内CO2潴留(一)呼吸中枢抑制(二)呼吸肌麻痹(三)呼吸道阻塞(四)胸廓病变血气分析特点(一)急性呼吸性酸中毒血气分析特点为1．PaCO2原发性升高，45mmHg(6.0kPa)2．HC03-代偿性升高，24mmol/L但HC03-不超过代偿极限30mmol/L3．pH7.40(二)慢性呼吸性酸中毒血气分析特点为1．PaCO2原发性升高，45mmHg(6．0kPa)2．HCO3-代偿性升高，24mmol/L，其预计代偿公式为ΔHCO3-=0.35×ΔPaCO2(mmHg)土5.58但HCO3-不超过代偿极限45mmol/L3．pH7.