神经系统疾病中的血浆置换疗效

重庆医科大学附属第一医院神经内科余刚血浆置换在神经系统疾病中的疗效评价一、概述二、适应症三、不良反应四、实施办法血浆置换（Plasmapheresis，PP或plasmasexchange，PE）指抽取病人的血液，经血浆置换机除去血浆中的有害成分，再给病人回输血细胞，并补充等量的置换液，以除去或减少血浆中的病理成分，达到治疗疾病的目的。定义血浆置换机1.连续血流:是通过两个静脉通道，在抽出患者血液的同时，从另外一个静脉通道回输已经置换了血液。目前用途最广而且最有效。2.间断血流:抽出病人的血液并分离其中的有害成分，再回输给患者，两者不是连续的。最老的、现在很少用。1.单纯血浆置换2.二重膜滤过3.免疫吸附血浆置换的种类概念：把患者的血液导入血浆交换装置，通过离心和单层膜滤过将血液分成有形血细胞和血浆两部分，在弃去血浆的同时把细胞连同等量健康人血浆或5％蛋白置换液（由25％白蛋白和生理盐水调配而成）输回体内。目前国内仍以单纯血浆置换法最为常用。单纯血浆置换概念：将单层膜滤过的血浆部分再通过第二层膜过滤，这样在去除相对分子量较大的免疫球蛋白、免疫复合物的同时，尽可能多地回收白蛋白入体。因为二次膜滤过是在4℃低温条件下，使血纤维蛋白原-纤维结合素复合物，IgG、A、M，2-巨球蛋白，C3，C4等形成冷胶，故又称其为冷却滤过法。二重膜滤过概念：将单层膜滤过的血浆部分通过吸附柱，去除相对分子质量大的物质，如免疫球蛋白。原理：利用抗原抗体、受体配体等生物反应，以及合成材料具有的疏水结合、静电结合等相互作用来完成。免疫吸附1.去除作用2.补充作用3.免疫调节作用血浆置换的机制二、适应症20世纪70年代尝试应用疗效：GBS患者经血浆置换后外周血免疫球蛋白、C3和循环免疫复合物明显下降，临床症状得到改善。时机：GBS为单一病程，且临床表现大都在第2周达到峰期，所以对发病急、进展快和病情重的患者，如有条件应尽快实施PE，3周过后则不主张PE治疗。GBS(格林巴利综合征)疗程：1997年法国学者一项研究表明轻症急性GBS病人只需接受两次血装置换，而不能行走或需辅助呼吸的中、重度患者则需4次血浆置换才能明显改善临床症状。增加治疗次数到6或7次，并不能使患者临床表现获得更进一步改善。1979年首次证明有效机理:Ashworth等发现患者在治疗后周围神经的近端运动单位电位振幅增大，这可能与髓鞘再生有关,并提出近端运动单位电位振幅和面积可作为判断血浆置换疗效的指标。慢性炎症性多发性神经根神经病（CIDP）有研究发现慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病患者在血浆置换治疗停止后会出现临床症状的反跳，提出在对此类患者进行血浆置换治疗时仍需辅以长期的免疫抑制剂治疗。单克隆丙种球蛋白病-IgG/IgA有效单克隆丙种球蛋白病-IgM可能有效单克隆丙种球蛋白病是一种具有明显共济失调的感觉和感觉运动性神经病,分为上述两种类型。随机双盲对照研究表明，血浆置换对后者治疗有效，对IgM单克隆丙种球蛋白病可能有效，而IVIg对此有显效。单克隆丙种球蛋白病1976年发现血浆置换治疗可改善症状。机理:可降低血浆中抗乙酰胆碱受体抗体的浓度，但不能抑制其产生。主要适应证:合并胸腺瘤患者的术前准备和肌无力危象。MG(重症肌无力)有报道在胸腺切除术前、术后早期或应用免疫抑制剂早期进行血浆置换可减少危象的发生率。近年来PE也被用于因不良反应和合并症而不能使用或使用激素和免疫抑制剂无效者及术后病情不稳定者。PE对LEMS有一定的治疗作用，其机理可能与MG相似，通过PE去除血液中抗Ca++电压门控通道的致病抗体而达到治疗作用。但目前尚缺乏对照研究的文献报道。在绝大多数LEMS患者，通常是皮质激素和免疫抑制剂结合治疗。Lambert-EatonmyasthenicsyndromeLEMS）PE对该类疾病治疗作用的结论并不一致。54例慢性进展型MS患者被随机分为2组，结合激素和免疫抑制剂，实施PE和假PE治疗共20周，于5个月和12个月后随访，发现经PE治疗患者的神经伤残评分优于假PE组。MS（多发性硬化）Weiner等采用相似方法对116例急性复发型MS患者治疗，2年后评定结果，实施PE和假PE治疗的两组间并无区别。其他可能有效的疾病Refsum’sdisease：植烷酸贮积症急性播散性脑脊髓炎僵人综合征获得性神经性肌强直CNS-SLE冷球蛋白血症性周围神经病PE对伴有IgM单克隆丙种球蛋白的多发性周围神经病疗效不佳，对肌萎缩侧索硬化和伴有循环抗体的副肿瘤综合征无效。心血管系统反应低血钙血液系统异常凝血障碍感染过敏其他不良反应放血速度过快会引起胸闷、头晕、头痛、低血压，因此要注意将采血和输血的速度控制在20～30ml／min为宜，操作过程中要严密监测呼吸、血压、脉搏和心率等生命体征。心血管系统反应因回输液中含枸橼酸钠抗凝剂，导致体内枸橼酸聚集，与Ca+结合，使血Ca+浓度下降，引起感觉异常、恶心、寒战、手足搐搦和肌肉痛性痉挛等不适。Wu等回顾近13年血浆置换治疗的病例，发现感觉异常是最常见的并发症，占所有并发症的12.7％，而预防性静脉应用葡萄糖酸钙可消除以上症状。低血钙因血浆置换治疗可丢失大量凝血因子，可能引起鼻出血、皮肤瘀点，甚至引起腹膜后血肿和上消化道出血等严重并发症。多数病人会出现血红蛋白降低。血液系统异常凝血障碍血浆置换需行静脉插管，操作不当可能造成感染，可能发生败血症、肺炎、心内膜炎和尿路感染等，因此必须严格无菌操作及消毒隔离。感染替代血浆中异体蛋白的输入可能会出现过敏反应，一般抗过敏处理即可消除。过敏除上述的常见不良反应外，有报道在血浆置换治疗中还可能会出现腹痛、呼吸困难、呼吸停止、意识障碍等并发症。血浆置换治疗过程中的不良反应通常都较轻，大多数仅需一般对症处理即可。严重不良反应的发生率约为3％，其中死亡率为0.3％～0.7％，主要由于心血管系统并发症所致，对原有心血管疾病史的患者行血浆置换治疗应慎重。其他实施PE的间隔天数和次数因病而异。急症病例如肌无力危象、GBS、急性播散性脑脊髓炎等，每间隔1d可置换血浆1次。CIDP、LEMS和部分MS每隔3d可置换1次。实施办法一般情况下，置换血浆4O－50ml．kg-1.次-1，每个过程可置换2.4－3.OL，约占患者血浆总量的50％。因为IgG40％在血管内，60％在细胞外间隙，若置换血浆40ml.kg-1.次-1，可去除IgG总量的20％，又因IgG的生物半衰期（除IgG3亚型外）为21d，故PE治疗由IgG介导的疾病时（如上述MG和部分GBS等），总共3-4次即可。IgM的半衰期为5d，且80％－90％存在于血管内，l次PE即可去除总量的一半，所以，用PE治疗IgM所介导的周围神经病，其疗效较好。细胞因子的半衰期多为数小时，PE对其清除的作用比较短暂，这或许是PE治疗MS疗效不佳的原因。谢谢！谢谢！