压力性损伤的预防与护理修改版 [自动保存]

石家庄市第一医院—ICU--范东杰1.NPUAP压疮更新内容及概念2.为什么要关注压力性损伤3.压力性损伤的形成与诱因4.压力性损伤各期特点及治疗原则5.压力性损伤如何预防与护理6.压力性损伤病例书写与上报流程7.目前我科存在的压力性损伤护理问题NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为ー个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压力性损伤的严重危害压力性损伤的发病率压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。通常，在医院里，17%－35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者压力性损伤的形成与诱因有哪些？压力性损伤的形成局部组织因长期受压力的压迫↓局部血管受压血流受阻，细胞缺血组织供应氧及营养缺乏局部的细胞坏死溃疡局部高压力长期缺血压力性损伤↓↓↓外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良静止失禁药物不良反应压力性损伤的危险因素1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期1期压力性损伤：指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。治疗原则:去除危险因素减压避免发展I期压疮防治目标改善局部供血供氧。减少摩擦，减轻局部压力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。维持适宜温度。可选择敷料：赛肤润水胶体敷料泡沫敷料2期压力性损伤：部分真皮层的损失部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治疗原则:保护皮肤预防感染2期压力性损伤的治疗未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）3期压力性损伤：全层皮肤缺损全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。治疗原则:清洁创面预防感染，促进愈合4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。治疗原则:去除坏死组织预防感染，促进愈合不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。治疗原则:没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。必须清创后才能准确分期深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。压力性损伤该如何预防与护理目前国际上常用的评分方法有Norton评估表Waterlow压疮危险度评估卡Braden评估表，总分6—23分，15—18低危13—14中危≤12分高危＜9分极高危≤12分高危患者，填写《压疮高危风险申报单》病情平稳每周评估如有病情变化随时评估，脱离压疮高危风险时，及时填写转归。1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。2通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早（入院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。3在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程：A.皮肤脆弱B.已有的任疮C.因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损D.身体受压区域疼痛4定期或当病情发生变化时重新评估风险5根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则解决营养问题。A、风险评估B、皮肤护理1在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤2每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。3评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位4当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于判别肤色的变化。5每次失禁之后立即清洗皮肤。6使用pH值不伤皮肤的清洁用品7干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂8在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。C、营养1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。2使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。3将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。4在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。5鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段时间评估体重变化。7评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。8除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。2根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。3应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。4将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。6确保足跟离开床面。7在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。9当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。10坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。11每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。12如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。13足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。14在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。E、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。2、让患者及家属参与降低风险的干预措施。补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂定期检查患者的血白蛋白和血色素不能进口进食者，要保证肠外营养的供给肠内营养，防止腹泻，控制好速度和量必要时暂停或减量。勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5如何预防压力性损伤呢？压力减除气垫床，双手能顺利伸到身体受压部位支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式潮湿的预防措施1.温水清洗会阴及肛周病擦干2.喷洒造口粉和皮肤保护膜3.用纯棉的布垫和皮肤接触4.用尿不湿和透气性好的护理垫5.用氧气持续吹干保持干燥清洁1.院前压疮；在住院前产生的压疮，也包括患者入院24小时内产生的压疮。责任护士评估后及时通知主管医生。与家属沟通签字，并上报护理管理系统填写《皮肤压疮记录表》采取相应的护理措施，需要会诊可申请皮肤管理小组协助换药。2.院内压疮：住院期间产生的压疮。即患者入院24小时后新发生的压疮。3.院内产生的压疮，主任护士上报，医院综合质量安全（不良）事件管理系统，填写《院内发生压疮事件上报表》并在24小时内电话通知护理部。4.院前和院内压疮，在患者出院时均进行评估并填写转归情况。5.凡是有压疮的患者必须在记录单中每班记录直到愈合。记录；部位、面积、分期、颜色、潜行及周围皮肤有无浸渍，渗夜量等。6.有敷料覆盖的，描述敷料覆盖，固定情况及有无渗出等。1、病情危重2、留置管路多，引流管对皮肤的影响3、被动体位4、循环衰竭导致的水电解质紊乱5、大量抗生素使用导致菌群失调6、大小便失禁漏尿对皮肤问题7、药物外渗对皮肤的影响8、约束带对人体肢体的影响9,气垫床气体不足或气体过足压力性损伤重在预防。保证各项护理措施的有效落实是关键。针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，才能有效地防止压力性损伤的发生。减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者的生存质量。压力性损伤被视为护理品质管理的指标，而护理品质的提升，除了在职教育外，照顾病患人员能落实于临床才是最重要的，唯有确实执行评估及预防措施，才能达到最大的效果。谢谢！