小儿出疹性疾病的诊断与鉴别诊断

小儿出疹性疾病的诊断与鉴别诊断西丽人民医院屈明善曾翠•1.小儿常见出疹性疾病有哪些?•2.在日常工作中，你作为首诊医生，如何处理传染性皮疹?•3.麻疹的主要诊断要点?•4.急性水痘的常见并发症有哪些?•5.重症手足口病表现在哪方面?思考•皮疹是指客观存在于人体皮肤的病变，是在不同致病因素影响下，皮肤的各种组织成分发生不同的病理变化，如增生、萎缩、炎症浸润、水肿、变性、坏死、代谢物沉积或肿瘤等。•临床儿科常见的症状之一。•皮疹的病因、形态特征及其临床伴随症状非常复杂，诊断不易。•外因–物理因素–化学性物质–生物性因素•内因–饮食（VitA缺乏皮疹、食物过敏）、代谢障碍（皮肤黄色瘤）、内分泌紊乱（肾上腺皮质功能亢进致痤疮）、神经精神因素（慢性荨麻疹）、内脏病变及病灶感染（感染诱发湿疹、荨麻疹及多形红斑；糖尿病伴发疖肿等）、遗传（鱼鳞病等）。病因•部位：不同疾病好发部位不同•分布及排列：局限/全身，对称与否，散在/密布，条状/环状或不规则•数目：单个、少数/多数•边缘：清楚/不清、整齐、隆起•皮疹本身特点：大小、颜色、形状、表面、硬度及基底等•浅感觉及伴随症状：痛觉、痒感等皮疹的识别•斑丘疹–斑疹：幼儿急疹；猩红热；川崎病–丘疹：婴儿湿疹；组织细胞增生症X–斑丘疹：麻疹；风疹；药物性皮疹•疱疹：水痘；手足口病；SSSS综合征•其他–风团样皮疹：荨麻疹；血管神经性水肿–结节：风湿热；常见皮疹类型常见出疹性疾病•麻疹•风疹•幼儿急疹•猩红热•水痘•手足口病•荨麻疹•传染性软疣•婴儿湿疹•其他发热伴发疹性的疾病麻疹（Measles）一、病因▲麻疹病毒（RNA病毒）▲传播途径：呼吸道传播•好发年龄：多见于6月--5岁儿童，但现在成人麻疹并不少见，而且症状较重；•潜伏期：1-2周；•前驱症状：发热、咳嗽、畏光流泪、乏力等；•典型皮损：充血性红斑与斑丘疹；•发疹顺序；耳后→颈部→面部→躯干→四肢二、临床表现本病主要应与麻疹样或猩红热样型药疹鉴别，有时两者的鉴别较困难，可根据下表鉴别。三、鉴别诊断麻疹麻疹样药疹病因麻疹病毒药物季节性冬春季无传染性+-接触史+-潜伏期10-12天7天高烧可达40℃低烧瘙痒+/-+++畏光+-麻疹麻疹样药疹眼结膜充血无充血卡他症状+-全身症状重轻发疹顺序自上而下远心性Koolik斑+/--血WBC4000/mm310000/mm3淋巴分类升高正常激素治疗无效有效IgM抗体+-风疹（Rubella）一、病因风疹病毒（RNA病毒）•全身症状：发热、全身不适；•皮损特点：面部淡红色斑丘疹，24小时内波及躯干和四肢；•软腭处出现暗红色斑丘疹或淤点；•淋巴结肿大：枕后、颈部和耳后LN；•妊娠早期妇女可致流产、死产或畸胎；二、临床表现•休息和对症治疗；•处理并发症；三、治疗幼儿急疹一、病因主要为人疱疹病毒6，7型•好发年龄：3岁以内（6-18月）•潜伏期：5～15天，平均10天•发热期突起持续性高热3-5天，可伴惊厥全身症状轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。二.临床表现•出疹期：热退疹出斑疹或斑丘疹，压之褪色初起于躯干，很快波及全身，腰部及臀部较多，皮疹在1-2天消退，无脱屑及色素沉着。不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹•并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎血小板减少性紫癜幼儿急疹皮疹•WBC:1stday:WBC↑N↑2ndday:WBC↓L↑病毒分离•血清学检查：特异性IgG（双份血清）•病毒抗原和基因检测三.实验室检查•年龄:3yrs（6-18m）•高热：3-5days•一般情况良好•热退疹出•颈.枕.耳后淋巴结肿大压痛。•周围血WBC减少，淋巴细胞分类计数较高。四.诊断•以对症治疗为主，防止出现并发症，本病可自愈。•抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6）膦甲酸（HHV-6，HHV-7）•预防：避免受凉、去人多的地方。•预后好五.治疗及预后猩红热（ScarletFever）一.病因（A群溶血性链球菌）发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹疹退后明显的脱屑少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。本病一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多。多见于小儿，尤以5—15岁居多。二、临床特征•传染源主要是猩红热病人及带菌者,B型溶血性链球菌引起的其他感染病人也可视为传染源。猩红热病人自发病前一日至出疹期传染性最强。主要通过空气飞沫传播。人群普遍易感，无交叉免疫，故猩红热可再感染。•本病潜伏期2～5天，也可少至1日，多至7日。•前驱期起病急剧，突然畏寒，高热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等。婴儿可有谵妄和惊厥。若细菌是从咽部侵入的，则扁桃体红肿，可有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭粘膜充血，有点状红斑及散至性瘀点，即粘膜内疹，一般先于皮疹而出现。•出疹期皮疹为猩红热最重要的症候之一。多数自起病第1～2天出现。偶有迟至第5天出疹。•从耳后，颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少数需经数天才蔓延及全身。•典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈”。•病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处为显著，称为“草莓舌”。2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称“杨莓舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰，2～4天可完全消失。重症者可持续5～7天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可肿大，有压痛，一般为非化脓性。此期体温消退，中毒症状消失，皮疹隐退。猩红热草莓舌猩红热猩红热•外周血白细胞计数增加，多数达10～20×109/L，中性粒细胞增加达80%以上，核左移，胞浆中可见中毒颗粒及窦勒氏（Dohle）小体，嗜酸性粒细胞初期不见，恢复期增多。•红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。三.实验室检查•（一）普通型在流行期间95%以上的病人属于此型。临床表现如上所述。有咽峡炎和典型的皮疹及一般中毒症状，颌下淋巴结肿大，病程1周左右。•（二）脓毒型咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部淋巴结明显肿大。少数患者皮疹为出血或紫癜。还可引起败血症。••（三）中毒型临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周围循环衰竭。重型病例只见咽部轻微充血，与严重的全身症状不相称。此型病死率较高，目前很少见。•（四）外科型及产科型病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、全身症状大多较轻。四.临床分型•(1)化脓性并发症有扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等。•(2)中毒性并发症心肌炎、心内膜炎等。•(3)变态反应性并发症，在病后2～3周出现，如急性肾小球肾炎、风湿热等。•(4)猩红热多见于2～8岁的儿童，病情多较急重，有较强的传染性，而且如果治疗不及时还可出现一些严重的并发症。所以，应该引起家长的重视，一旦孩子出现类似的症状应及早诊断和治疗。并发症•（一）接触史有与猩红热或咽峡炎病人接触史者，有助于诊断。•（二）临床表现骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周苍白、杨莓舌、帕氏线、恢复期脱皮等，为猩红热的特点。•（三）实验室检查白细胞数增高达10～20×109/L，嗜中性粒细胞占80%以上。红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。•根据起病急骤、典型皮疹、杨梅舌、帕氏线、环口苍白圈及疹退后脱皮屑，结合全身症状发热、咽痛、扁桃体炎和接触史诊断较易。但应与风疹、麻疹相鉴别。此外应注意有无服药史，以除外猩红热样药疹。五.诊断及鉴别诊断一般治疗：呼吸道隔离，卧床休息。对症治疗：高热可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法。年长儿咽痛可用生理盐水漱口或杜灭芬含片。病原治疗：青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症。4万～8万U/(kg.d)，分2次注射。病情严重者可增加剂量。为彻底消除病原菌、减少并发症，疗程至少10天。对青霉素G过敏者可用红霉素20～40mg/(kg·d)，分3次口服，严重时也可静脉给药，疗程7—10日。另外也可用林可素，利福平治疗。并发症治疗：化胧性并发症时加大青霉素剂量，风湿热者抗风湿，并发急性肾炎心肌炎休克者按相关疾病治疗原则治疗。中医中药治疗六.治疗在我们社康遇此种病例，要及时转诊。按照乙类传染病上报要求及时上报。转诊水痘（Vericella）一、病因水痘-带状疱疹病毒•好发年龄：儿童多见；•潜伏期：2周左右；•皮损分布：主要位于面部、躯干、口唇粘膜；•典型皮损：丘疹和小水疱；•自觉症状：轻微瘙痒；•全身症状：低热；•病程：2-3周；二、临床表现•对症治疗；•防止继发感染；•注意隔离；三、治疗手足口病一.病因以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见传染源•密切接触传播：病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播。•飞沫传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；•经水传播：如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。•传染源：患者和隐性感染者。•流行期间，患者为主要传染源。传播途径•主要表现为手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹；•少数患儿可出现心肌炎、肺水肿、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎等临床表现，个别患儿可发生死亡。二.主要症状•急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（一）普通病例表现•少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。（二）重症病例表现口腔疱疹手部皮疹足部、臀部、腿部皮疹全身的大理石斑全身的大理石斑2下肢的皮疹荨麻疹荨麻疹（urticaria）•俗称风疹块，是一种常见的皮肤病，它本身既是一个独立的疾病，又可以是许多疾病的症状之一。临床表现为红色或苍白色风团，发生和消退都较快，伴有瘙痒和烧灼感。•由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应。定义•过敏原（食物、吸入物）•药物•感染•物理因素•精神因素•内脏和全身性疾病病因分为变态反应和非变态反应两种。两者均可使肥大细胞释放组织胺等介质。由于组织胺释放，引起了血管通透性增加，毛细血管扩张，平滑肌痉挛，腺体分泌增加，产生皮肤、黏膜、消化道和呼吸道的一系列症状。发病机制本病特点是皮肤多处出现鲜红、淡红或瓷白色，大小不一，剧痒的风团。皮疹突然发作，发展很快，经数十分钟至几小时内有很快消退，不留痕迹。亦可一天内反复发作多次。有些病人可累及黏膜，如胃肠道黏膜受累可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻；喉部粘膜受累则有窒息感，呼吸困难等危险症状。临床表现按病程分型急性荨麻疹和慢性荨麻疹•急性荨麻疹患者病程长短不一，又有自行痊愈的趋向，或经过适当的治疗约1周左右痊愈•慢性荨麻疹病程长，迁延不愈