强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(AS)与脊柱关节病(SpA)2目录AS的流行病学强直性脊柱炎的疾病介绍•AS临床表现•AS疾病的体格检查与辅佐检查•AS病理•AS诊断血清阴性脊柱关节病AS反应性关节炎炎性肠病性关节炎银屑病关节炎未分化脊柱关节炎幼年脊柱关节炎其它寡关节炎■一组具有相似特征的疾病类风湿因子阴性中轴关节受累/脊柱炎症非对称性外周关节炎附着点炎家族聚集性HLA-B27相关性X线证实的骶髂关节炎■强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型中轴型SpA病程演变放射学前阶段（中轴型uSpA）放射学阶段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（年）1984改良纽约分类标准5强直性脊柱炎的定义•强直性脊柱炎英文简称：AS（Ankylosingspondylitis）•AS是一种以中轴脊柱关节受累为主的慢性、系统性、炎性疾病，外周关节以及韧带和肌腱末端在骨的附着点炎也是常见的受累部位。56AS的流行病学•AS总患病率为0.3%左右，也就意味着中国有400多万AS患者群•青中年男性多见•遗传倾向AS的关节表现•中轴关节表现–骶髂、腰椎、胸椎、颈椎–“由下而上”发展•周围关节病变–髋、肩、膝、踝关节等关节外表现•眼睛：葡萄膜炎–多为眼前段–发生率约25-30%•心血管系统：–升主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，（均少见）•肾脏–淀粉样变性&IgA肾病，（均少见）•神经系统病变–常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关•肺实质病变–少见的晚期表现AS的临床特征AS年龄＜45，青中年男性多见慢性腰背痛，病程＞3个月伴有晨僵，活动后缓解交替性臀部疼痛10炎性腰背痛是AS最具特征的临床表现什么是炎症性腰背痛（IBP）?•腰背痛其实是一种非常常见的不适症状，导致腰背痛的原因非常多•大多数的腰背痛是“机械性腰背痛”，该类疾病往往休息后缓解，活动后加重•大概5%的慢性下腰背痛的患者的痛是由于脊柱炎症引起的5%IBP背痛背痛怎样判断炎症性腰背痛？•炎性腰背痛的诊断（ASAS专家标准）患者慢性背痛＞3个月，并符合以下5项满足≥4项，即可考虑为炎性腰背痛–发病年龄40岁–隐匿起病–活动后好转–休息后症状不改善–夜间痛（起床后好转）AS诊断的体格检查下肢4字试验枕壁距和耳壁距胸廓扩展试验脊柱前屈度试验实验室检查•血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血小板增高•轻度贫血•免疫球蛋白(IgA、IgG)轻度升高•类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)阴性•HLA-B27阳性率大于90%(正常2-7%)•HLA-B27阴性不能排除AS可能骶髂关节放射学检查X线骶髂关节炎具有诊断意义，骶髂关节X线的改变分为5级0级为正常（左侧）Ⅰ级为可疑病变III级:有中度骶髂关节炎IV级:关节融合强直16AS脊柱X线摄片所见典型损害正常1侵蚀1硬化1方形变明显韧带骨赘完全骨桥MRI是确诊SpA黄金指标•MRI黄金指标:骨髓水肿•骨髓水肿显示方法:T2FS(脂肪抑制)或STIR,骨髓白色•单靠以下都不足以确诊SpA:滑膜炎、关节囊炎,肌腱端炎RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint]18唯有MRI能发现骨髓水肿中国医学论坛报2010年09月06日MRI扫描应采用斜冠状位19SpA及AS的病理特征:附着点炎附着点是指肌腱、韧带、关节囊和筋膜插入骨的部位，包括插入点结构和附着点处的骨结构，这些部位的炎症称为附着点炎，是AS及相关的SpA的特征性病变。炎症是骨赘形成的第一步aSpA第1步炎症（游走）第2步a骨侵蚀第2步b炎症由修复组织替代第3步骨性增殖（强直）时间SieperJ,etal.ArthritisRheum.2008;58(3):649–656AS的诊断临床标准1.下腰痛持续≥3个月,疼痛随活动而改善,但休息后不减轻2.腰椎在前屈、侧屈方向活动受限3.胸廓度范围小于同年龄和性别的正常值放射学标准单侧骶髂关节炎3～4级，或双侧骶髂关节炎2～4级•确诊：符合放射学标准和1项以上临床标准。•可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准。符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除去其他原因所致骶髂关节炎)。强直性脊柱炎纽约修订标准首发症状距AS确诊：需5–10年FeldtkellerE,etal.ZRheumatol.1999;58:21-30.FeldtkellerE,etal.RheumatolInt.2003;23:61-66.首发症状年龄诊断年龄AS诊断现状•AS误诊普遍存在•MRI在AS诊断与鉴别诊断作用和读片•AS的诊断和鉴别诊断AS诊断现状2010年ASAS诊断脊柱关节炎(SpA)新标准有助于早期诊断ASRudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-31†SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎SpA：骶髂关节典型MRI病变类型活动性炎性病变(STIR/注射钆后的T1)慢性炎性病变(正常为T1)•骨髓水肿(骨炎)•关节囊炎•滑膜炎•附着点炎•硬化•侵蚀•脂肪沉积•骨桥/强直JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii4427足够诊断左侧骶髂关节面下多发斑片状信号异常(提示骨髓水肿)，可以诊断SPA不够诊断（只有一条信号）左侧髂骨耳状面后部见一片状高信号灶，不能够完全诊断SPA感染性骶髂关节炎图示：左侧骶髂关节信号增高，病变异常信号范围超过骶髂关节面范围，邻近软组织信号异常AS治疗药物治疗1.非甾体抗炎药2.糖皮质激素3.缓解病情药物4.生物制剂非甾体抗炎药•有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用；目前治疗疼痛与晨僵表现AS患者治疗的一线用药•持续NSAID治疗可以延缓AS患者放射学进展•主要问题是胃肠道副作用和肾脏损伤糖皮质激素全身用糖皮质激素不会改善中轴炎症症状急性虹膜炎或外周关节炎局部注射治疗:关节腔或附着点改善病情抗风湿药(DMARDs)•目前没有充分的证据支持传统DMARDs对中轴炎症的疗效•外周关节受累时,可考虑使用DMARDs,首选柳氮磺吡啶(SSZ)TNF拮抗剂可以治疗中轴、外周病变表现的AS教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药中轴病变外周病变柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-52肿瘤坏死因子拮抗剂•TNF拮抗剂可以快速改善症状，有效抑制骨髓水肿，适用于中轴、外周病变的AS患者•患者符合AS修订的纽约诊断标准，或ASAS对中轴型SpA的诊断标准•疾病处于活动期【持续时间≥4周；BASDAI≥4(0-10)】•以下治疗失败者2010ASAS*关于TNF抑制剂应用的推荐*ASAS:国际脊柱关节炎评估协会**充分治疗的定义为，在排除禁忌症的情况下，2种NSAIDs最大剂量或能够耐受的剂量治疗4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-908禁忌证（2013）•活动性感染(包括活动性结核病、肝炎病毒感染高度活动期、其他病毒感染的活动期、细菌感染等)及结核潜伏感染•纽约心功能分级(NYHA)为Ⅲ级或Ⅳ级的充血性心力衰竭(CHF)•缓解期未满5年的恶性肿瘤•既往脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症病史结核感染•筛查–所有患者必须行X线胸片检查–详细询问结核既往史、家族史及近期与结核病患者接触史–PPD皮试•强阳性(伴有肺部活动病灶)及新近转阳的患者–IGRA•敏感性与特异性很高，不受卡介苗接种的影响•阳性结果支持活动性结核病或结核潜伏感染，但阴性结果亦不能排除结核感染结核感染（2013）既往有结核病史，已接受过标准抗结核治疗，目前无结核活动的患者，无需再进行预防性抗结核治疗，可应用依那西普，但需临床密切随访既往结核未经足量治疗或临床高度怀疑结核潜伏感染或低活动度的患者，建议行预防性抗结核治疗结核潜伏感染的治疗主要针对高危人群，即青少年、有密切结核病接触史、新近PPD转阳及HIV患者、IGRA阳性者，而不是所有PPD皮试强阳性者均需预防性治疗活动性结核病患者应首先接受标准抗结核治疗方案充分治疗后，根据结核病情控制情况及结核病专科医生的评估意见，并结合风湿病病情的需要，权衡利弊，谨慎使用依那西普如临床急需治疗，应在结核标准治疗或预防性治疗启动1~2个月后，并征得结核病专科医生的同意与建议，才可考虑应用依那西普治疗预防性抗结核治疗的结核感染高危人群，应定期随访(每3~6个月查1次X线胸片)依那西普使用过程中发生结核病，应立即停用依那西普并启动抗结核标准治疗。抗结核标准治疗结束后，并且结核专科医生认为结核已经治愈者，可以重新使用依那西普依那西普治疗过程及停用后的6~12个月内，应每3个月随访1次，随访时需询问结核特征性症状，建议定期行X线胸片检查肝炎病毒感染（2013）应用依那西普前应明确HBV、HCV的感染状态和肝功能，对肝炎病毒携带者，还应检查外周血病毒负荷水平急性病毒性肝炎患者禁用依那西普HBsAg阳性，且HBV高度复制（＞104拷贝数/ml）或肝功能异常(ALT或AST水平升高超过正常上限≥2倍)的患者，不宜使用依那西普HBsAg阳性、肝功能正常但HBV轻度复制（103~104拷贝数/ml）者，应用依那西普的同时应加用抗HBV治疗HBsAg阳性、HBV无复制且肝功能正常者，可应用依那西普HBsAg阳性患者应用依那西普时，应每1~3个月监测肝功能和外周血HBVDNA拷贝数HCV感染患者接受依那西普相对于HBV感染者安全，且能协同IFN抗病毒恶性肿瘤（2013）•近期大样本荟萃分析（29423例RA患者接受生物制剂治疗并随访至少6个月）并未证实TNFα拮抗剂治疗会增加恶性肿瘤发生风险•建议–有淋巴瘤既往史患者禁用TNFα拮抗剂–已缓解5年及以上的恶性肿瘤患者，权衡利弊使用–有肿瘤前期病变者慎用–对有肿瘤发生高风险及有实体瘤既往史患者，在使用依那西普治疗过程中，应密切监察恶性肿瘤的相关临床征象妊娠（2013）•已有的大多数观察性数据显示，TNFα拮抗剂使用者意外怀孕(多为怀孕头3个月)后及时停药并继续妊娠，则绝大多数患者能正常妊娠与分娩•建议–正使用依那西普的女性患者应避孕，也不宜哺乳–准备怀孕者，应停用依那西普至少5个半衰期，即停用依那西普15~30d–使用依那西普过程中意外怀孕，建议立即停用依那西普心血管疾病•多项研究提示，依那西普能降低RA患者心血管事件的发生风险(心肌梗死、脑卒中)•建议–心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的CHF患者禁用依那西普–对心功能I或Ⅱ级的CHF患者，应用依那西普前应权衡利益与风险血液学•有个别病例发生全血细胞减少和再生障碍性贫血的报告•建议–如出现血液系统的不良反应，应停用依那西普，并对其原因进行分析自身免疫样综合征•依那西普应用过程中可出现新发自身抗体，现无证据表明治疗过程中新发的抗核抗体、抗双链DNA抗体或抗心磷脂抗体会增加狼疮样综合征的发生风险•建议–如在依那西普治疗过程中出现狼疮样综合征症状，应停用依那西普，并对出现的临床症状和体征进行适当的治疗神经系统疾病•应用依那西普发生脱髓鞘样综合征、视神经炎、横断性脊髓炎、多发性硬化症及脑白质病变罕有报道，一旦发生，停用依那西普后症状可改善或消失•建议–有明确脱髓鞘样综合征或多发性硬化既往史者禁用依那西普–依那西普使用中如出现上述神经系统不良反应，应立即停用并对症治疗外科手术•在围手术前2～4周应停用依那西普•如术后未发生感染，且伤口愈合良好，术后可重新使用依那西普疫苗接种（2013）•依那西普一般不影响人体产生针对流感病毒疫苗或肺炎球菌多糖疫苗的保护性抗体，但相应的抗体滴度和保护力度可能会有小幅下降，尤其是与甲氨蝶呤联用时•建议–对正在接受依那西普治疗的患者，可以接种灭活疫苗或重组疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、人乳头状瘤病毒疫苗等灭活疫苗–不能接种活疫苗，如带状疱疹疫苗–如需接种活疫苗，接种时间最好在开