腹部结核的影像学表现

腹部结核国防科技大学医院放射科卜学勇概述•除肺结核病之外，发生在全身各器官、各系统的结核病均属肺外结核病的范畴。•肺外结核病约占全部结核病的5%-30%。•肺外结核病可单独存在或与肺结核并存，大部分肺外结核由肺结核通过血行播散、淋巴循环或逆行传播，也可直接蔓延到肺临近的组织与器官。•免疫抑制人群肺外结核病发生率更高，患结核病的免疫抑制人群中，单独肺结核占38％，单独肺外结核占30％，肺结核与肺外结核同时存在者占32％。•腹部是肺外结核最常见的发病部位，实质脏器受累多于空腔脏器。腹部结核可发生于单个脏器，也可多器官、多系统同时发病。•腹部结核临床表现可较隐匿，常缺乏结核病典型的临床表现，易漏诊与误诊。尤其是不伴肺结核者，诊断较难，常需临床、影像与病理相结合才能确诊。一、腹部淋巴结结核•腹部淋巴结结核是腹部结核病最常见的表现，占55%-66%。•最常见的表现是肠系膜和胰腺周围淋巴结肿大，常多组淋巴结同时受累。•大多数（40%-60%）腹部淋巴结结核表现为干酪样坏死的特征：淋巴结肿大，中央低密度，增强扫描呈环形强化。•其他的表现包括淋巴结融合成混合密度肿块、密度均匀、强化均匀的肿大淋巴结及淋巴结数量增多但大小正常或稍增大等。•腹部淋巴结结核所致淋巴结肿大一般不会导致胆道、胃肠道或泌尿生殖道的梗阻，一旦出现梗阻则提示其他疾病的可能。••男，71岁。腹膜后区可见环形强化肿大淋巴结（箭头），主动脉旁亦可见肿大淋巴结，不均匀强化（箭）。女性，37岁，肺部无结核病灶。肝门、肝胃间隙、腹膜后区，大网膜、肠系膜区多个形态大小不等、环状强化淋巴结（箭）。•男，54岁。胃底小弯侧、脾门、胰腺后方多个肿大淋巴结，环状或分隔样强化。二、结核性腹膜炎•腹膜为覆盖在腹、盆腔壁（壁层）和脏器表面（脏层）的薄而光滑的浆膜，壁层与脏层腹膜共同围成腹膜腔，腔内仅有少量浆液，病变时可产生大量腹水。•壁层与脏层腹膜之间或脏层腹膜之间互相返折移行，形成网膜、肠系膜和韧带等诸多重要结构。•结核性腹膜炎占全部结核病的5%，是腹部结核常见的表现，约占其1/3。腹膜炎可以经血行、淋巴循环播散而来，也可以是淋巴结结核破溃或者胃肠道、输卵管结核直接蔓延。•结核性腹膜炎分4型：腹水型、粘连型、干酪型、脏层腹膜结核，各型可单独或同时出现。•腹水型：最多见，约占90%，预后最佳，因含有较多的蛋白和细胞成分，CT多表现为稍高密度腹水，有一定特征性。病理上多有腹膜增厚与粟粒状结节，CT多为腹膜光滑均匀增厚，腹膜钙化少见但有较高诊断价值。•粘连型：占60%，腹水量较少而大量纤维组织增生导致腹膜、网膜和肠系膜广泛粘连、增厚为该型重要特征，并有不同程度强化。•干酪型：少见，多有前二型演变而来，但为本病重型。病理上以干酪坏死为主，伴大量纤维组织增生与粘连。CT表现为腹内大量多房囊样病变，囊内为干酪坏死物，增强扫描不强化，囊壁与分隔多轻度强化。•脏层腹膜结核：罕见，多表现为脏器表面粟粒性结节或脏器包膜增厚。•结核性腹膜炎需要与非结核性腹膜炎、腹膜原发或继发恶性肿瘤等鉴别。•男，49岁。•左上图：双上肺活动性结核（箭）。•右上图：腹部平扫示少量腹水（红箭），大网膜呈颗粒状、结节状、饼状增厚（白箭）。•左下图：增强扫描大网膜病变无明显强化。•男，21岁。双上肺结核（白箭），胸水；肠系膜、大网膜污垢样浑浊、增厚（白箭）；肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，中央坏死，环状强化（黄箭）。•女，26岁。•左上图：双上肺肺活动性结核（白箭）；右上图：腹膜增厚、明显强化（白箭），肠系膜大网膜污垢样浑浊（红箭）；左下图：腰椎骨质破坏（红箭），右侧腰大肌脓肿（白箭）。•男，23岁。左上图：大网膜颗粒状、结节状增厚（红箭），小肠系膜缆绳样纤维条缩影（黄箭）；右上图：大网膜增厚及腹水（白箭），腹膜扁丘状增厚（黄箭）。下图：术中见大量纤维粘连带。•结核性腹膜炎，3个不同病例。•左上图：显示多浆膜腔腹水（黑箭），密度较膀胱内尿液（白箭头）稍高，腹膜增厚(黄箭)。•右上图：腹膜均匀增厚（三角箭头），大网膜浑浊（箭），腹水。•左下图：大网膜、肠系膜密度增高、浑浊，呈饼状增厚（箭头），小肠壁增厚（星号）。男，43岁，发热、腹胀，血CA125:1241u/ml，确诊结核性腹膜炎，活动期PET-CT高摄取（红箭与白箭）。腹膜结核与肠系膜转移瘤鉴别•肠系膜为转移瘤好发部位，尤其是腹部恶性肿瘤，以卵巢癌为代表。其影像学表现与腹膜结核类似，有明确腹部脏器原发恶性肿瘤史时较易诊断，但肿瘤史不明确时，单纯依靠影像学与腹膜结核鉴别有时较困难，需积极寻求病理帮助。临床上可见因恶性肿瘤患者免疫力下降，继发腹膜结核的情况，鉴别诊断极为重要。•2例卵巢癌腹膜转移瘤。•左图：小肠肠系膜积液，大网膜污垢样增厚，腹水。•右图：大网膜饼状增厚。三、肠结核•肠结核为消化系统结核中最常见者。可因吞咽含结核菌的唾液感染，偶因饮用含牛型结核杆菌的牛奶而致病，但绝大多数继发于肠外结核病。据统计，25%～50%的肺结核患者可并发肠结核。•肠结核多累及回盲部（占90%），原因可能有：1、含结核杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较久，增加了肠粘膜的感染机会；2、结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富。•分型：1、溃疡型（60%）：易慢性穿孔；2、增殖型（10%）：肠壁增厚明显，肠腔狭窄，易肠梗阻；3、混合型（30%）。•肠结核常见临床表现：腹痛、腹泻、便秘、腹部扪及肿块（多见于增殖型），可有结核全身中毒症状。•钡餐检查：肠壁增厚，管腔向心性狭窄，可伴有狭窄后扩张，可发生在小肠的任一段，若累及回盲部，则强烈提示结核。跳跃征：由于肠管炎性刺激出现激惹现象，当钡剂行至病变肠道时，钡剂瞬时通过该肠管，如同跃过，回盲部较为明显。•钡灌肠：回盲瓣水肿、增厚，功能不全是肠结核的特征。肠结核病严重者可致环形狭窄，伴随盲肠皱缩，并由于结肠系膜的收缩而偏离右结肠窝。•CT用于胃肠道结核越来越广泛，常表现为回盲部肠壁增厚，典型者为向心性的增厚（近段盲肠为偏心性增厚）；肠粘连；常见局部淋巴结肿大。•肠结核主要应与克隆氏病鉴别。•回盲部结核结肠气钡双重造影显示结肠显著回缩（小白箭），回盲瓣功能不全，结肠内造影剂大量逆流至回肠，且回肠不均匀狭窄（黄箭）。大白箭为盲肠。•溃疡型肠结核：结肠挛缩，造影剂迅速通过，该段病变肠道空虚，即跳跃征。治疗好转后，此征象可以消失。•本图片来自丁香园！•末段小肠结核：回肠壁增厚（箭头），管腔尚无狭窄。•男，20岁。•图A:CT横轴位示回盲部肠壁不均匀增厚（箭）；图B:增强扫描明显强化（箭）；图C:冠状位示回盲部肠壁增厚且明显强化（黑箭），多个肠系膜淋巴结肿大，中央低密度，环状强化（白箭）。•图D:内镜见多个回盲部多发环状溃疡。•图1：回盲部肠壁增厚，浆膜面毛糙；图2：增强扫描增厚之肠壁明显强化；图3：术后大体标本；图4：病理示肠结核。•男，61岁，脐周痛3天。肺结核病史2年，未规范治疗。图示回盲部肠壁明显均匀环状增厚（白箭），结肠系膜浑浊（黄箭），增强中度强化。肠镜：回盲部表面水肿、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过，活检证实为肠结核。肠结核鉴别诊断：Crohn病•克隆氏病是一种慢性、复发性、原因不明的胃肠道肉芽肿性炎性疾病，可发生于消化道全程，呈节段性或跳跃性分布，但以回肠末端及右半结肠多见，临床上以腹痛、腹泻、腹部肿块、肠瘘、肠梗阻等为主要表现，发病年龄多在15-30岁，无明显性别差异。•克隆氏病表现为肠管壁增厚，僵硬，强化明显，若克隆氏病累及回肠末段，回肠系膜内的直小动脉增多、扭曲、扩张，加上肠系膜纤维脂肪增殖，肠系膜血管间距加大，影像学上表现为梳齿状排列条缩影，呈“梳齿征”，较具特征性。•受累回肠壁增厚，肠系膜血管呈“梳齿征”（箭）。•男，75岁，上腹闷痛伴消瘦1月，肺结核病史。胃底部小弯侧壁明显增厚，腹膜后环形强化淋巴结，胃镜示凹陷性溃疡（箭），病理证实为胃结核。•胃结核非常少见，仅占消化道结核的0.2%。胃结核多累及胃窦、远段胃体，刺激溃疡病发作，窦道、瘘管的出现提示结核病。四、肝结核•肝结核为结核病全身性播散之局部表现，患者常同时患肺结核或肠结核。结核菌可经血行、淋巴及直接侵犯等途径进入肝脏。•肝结核临床上较少见。由于肝脏具有丰富的单核巨噬细胞系统和强大的再生修复能力，胆汁又能结核菌的生长，肝脏血供丰富且含有大量脂肪酸，结核菌一般不易在肝脏聚集生长，当免疫力下降才易发生肝结核。•肝结核CT分型：（1）粟粒型：多见。平扫CT可见肝肿大，肝内多发粟粒状低密度灶；有时平扫不易发现病灶，须增强扫描才能发现。此型若无肝外结核存在，只靠CT检查多不能确诊，必须靠病理诊断。绝大多数粟粒型肝结核经药物治疗后，病变吸收、纤维化、钙化。（2）结节型：一般直径3cm，平扫结节表现为低密度或密度不均匀之混合密度。增强扫描可见轻至中度的边缘强化。病变单发或多发，中心形成干酪性坏死，并可形成结核性脓疡。（3）结节肿块型：CT表现为结节与3cm的肿块，并可有钙化，周围可有纤维假包膜，常环状增强。结核性胆管炎极为罕见。•上述CT表现缺乏特异性，需与转移瘤或肝脓肿等鉴别。•肝结核。肝右叶多发粟粒状低强化结节（白箭），少量腹水（黑箭）。•男，51岁，间断性发热2月。平扫：肝右叶低密度病灶，边缘不清，中央密度稍高，动脉期病灶边缘强化，门脉期外周进一步环状强化，其内部亦见环状强化，可能因为病灶内部残留肝组织强化，中心区无强化，为干酪样坏死。•肝结核向肝包膜外蔓延并侵犯腹壁（白箭），肝内部分明显厚环状钙化（黑箭），肝周少量腹水（黄箭）。五、脾结核•脾脏是一个免疫器官，结核菌难以在其内存活，故脾结核，尤其是独立的脾结核很少见，多同时发生脾外结核。•脾结核CT表现分型：1、粟粒型：较多见，多表现为脾脏肿大，密度正常或稍低，易漏诊，CT增强扫描或MRI价值较大；2、结节型：CT表现为边界不清、大小不等的多发低或等密度灶，增强后病灶无或环状强化。3、脓肿型：结节或肿块液化时，形成脓肿，CT表现为脾内单发或多发类圆形低密度灶，增强后病灶边缘强化。4、钙化型：当机体抵抗力增强或经抗结核治疗，干酪病灶在愈合过程中可产生钙化。治愈的脾结核也可不残留钙化灶，脾形态可恢复正常。5、混合型：指以上两型或两型以上同时出现。•女，36岁，左上腹胀痛一年，胸部平片未见异常。脾脏肿大，内可见多发稍低密度小片影，增强扫描见多发结节状低强化病灶。手术后证实脾结核。•肝、脾粟粒性结核。•增强扫描，肝脏、脾脏弥漫性粟粒样低密度结节，边界清晰或不清。•68岁，女，AIDS患者。•脾脏可见多个粟粒样低密度小结节影（黄箭)；•胰周见多发肿大淋巴结影（黄箭），脾内见小结节状低密度灶（红箭）；•肺内多发性结核病灶（黄箭）。•女，35岁，肺结核病规范治疗后2年。脾内多发钙化密度为主的形态大小不等之结节与肿块。六、胆囊结核•胆囊结核在临床中极其少见，尤其是原发性胆囊结核更为罕见，多为体内其他部位的结核菌播散至胆囊引起。•胆囊内高浓度的胆酸对结核菌具有较强的抑制作用,当人体免疫功能良好的状态下一般不发病,当有胆囊结石、慢性胆囊炎时，由于结石和炎症对胆囊黏膜的损伤,胆囊内胆汁排出受阻使胆汁的抑菌能力下降，是胆囊结核的局部致病因素。而全身免疫力下降，可能是胆囊结核致病的全身因素。•胆囊结核的影像学与临床表现无特异性，与非结核性胆囊炎、胆囊癌难以鉴别，需要结合胆囊外结核病史、实验室检查等综合考虑。•女，57岁，糖尿病史，反复上腹部胀痛5月余。本病例来自丁香园！•CT：胆囊内膜明显增厚（白箭），囊壁明显水肿增厚（黄箭），胆囊周围可见囊状低密度区，胆总管增宽（黑箭）。MRI-T1：胆囊内膜增厚（白箭），囊壁增厚（红箭），胆囊周围见小囊状低信号区。T2：胆囊及囊周可见多囊状高信号，内见低信号分隔。七、胰腺结核•胰腺结核十分少见。常为全身其他部位脏器结核经血行播散或胰腺周围淋巴结核侵犯胰腺所致。•胰腺对结核杆菌具有特殊的抵抗力，推测可能与胰腺分泌的消化酶对结合杆菌有破坏能力有关。Auerbach对297例粟粒性结核尸检发现胰腺受累仅4.7%。•胰腺结核CT表现：常