腹部解剖--精美PPT

局部解剖学—腹部梅河口市新华医院文振豪局部解剖学第四章腹部学习内容1.腹部的境界和分区2.腹部的体表标志3.腹部重要器官和结构的体表投影4.腹壁的结构（腹前外侧壁区、腹股沟区）5.腹膜腔的境界和分区6.结肠上区的脏器7.结肠下区的脏器8.腹膜后隙的脏器第一节：概述一、境界与分区二、主要体表标志三、体表投影第一节概述一、境界和分区腹部：位于胸部和盆部之间包括腹壁、腹腔和腹腔脏器。上界：即胸部下界下界：耻骨联合上缘、腹股沟、髂嵴、第五腰椎棘突的连线腹腔上界（膈）突向胸腔下界（小骨盆上口，即界线）与盆腔相邻腹部分区腹部境界二、主要体表标志腹前外侧壁剑突肋弓耻骨联合上缘耻骨结节髂前上棘髂嵴腹前壁正中线上白线脐脐环腹直肌半月线腹股沟腹股沟韧带下部第12肋髂嵴腰椎棘突竖脊肌脊肋角（肾区）腹后壁脐环：皮肤＋腹横筋膜，薄弱，易发生脐疝。第12肋：腰部切口标志。髂嵴：两髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突，是腰椎穿刺定位标志。髂嵴还是骨髓穿刺部位。脊肋角：肾区叩诊或肾囊封闭部位。（竖脊肌外缘与第12肋形成的夹角处。）三、体表投影1.幽门平面：经过脐至剑胸结合连线中点的平面。在此平面上的结构有第九肋软骨前端、胆囊底、幽门、胰体大致的行程和肾门。2.肝下缘：成人肝下缘大部分与右肋弓平行，在中线上低于剑突约3cm，故肝上界正常时，肝在右肋弓下缘不能触及。幼儿肝下缘低，可在右肋弓下缘触及。3.胆囊底：位于腹直肌外缘与右肋弓相交处。胆囊炎时触摸此点有压痛，4.阑尾根部：位于脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交点处，称麦氏点。阑尾炎时麦氏点常有压痛。第二节腹前外侧壁一、腹前外侧壁的结构层次层次腹前壁腹外侧壁1皮肤皮肤2皮下组织（浅筋膜）皮下组织3腹直肌鞘前层腹外斜肌腱膜4腹直肌腹内斜肌腱膜5腹直肌鞘后层腹横肌6腹横筋膜腹横筋膜7腹膜外脂肪腹膜外脂肪8壁腹膜壁腹膜备注弓状线以下无腹直肌鞘后层（一）皮肤腹前外侧壁皮肤薄，弹性大，除前正中线和腹股沟处与深层结构连接紧密外，其余各处疏松地附着于皮下组织，移动性较大。临床外科常在腹前壁采取皮瓣，修复皮肤缺损。（二）浅筋膜浅筋膜：较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。在脐平面以下分两层浅层为脂肪层，称Camper筋膜。深层为膜样层，较致密，称Scarpa筋膜，在正中线处附于白线，向下越过腹股沟韧带附于阔筋膜，但在耻骨联合与耻骨结节的前面并不附着，继续向下与阴囊肉膜及会阴浅筋膜（Colles筋膜）、阴茎浅筋膜相连。因此Scarpa筋膜与腹前外侧壁之间的间隙和会阴浅隙相交通。尿道球部损伤时，尿液渗到会阴浅隙，也可蔓延到腹前外侧壁，但不能越过中线到对侧和进入股部。起自股动脉，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。①腹壁浅动脉：起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处走向脐部。②旋髂浅动脉：浅动脉浅静脉：多在脂肪层脐以上：胸腹壁静脉汇入腋静脉腹壁上静脉汇入胸廓内静脉脐区的浅静脉还和附脐静脉相吻合，回流入肝静脉。脐下：腹壁浅静脉注入大隐静脉腹壁下静脉注入髂外静脉浅静脉浅淋巴管脐平面以上注入腋淋巴结脐平面以下入腹股沟浅淋巴结浅淋巴管皮神经皮神经：由第7→12胸神经的前支和第1腰神经前支的皮支分布，有明显的节段性：T6——剑突平面T8——肋弓平面T10——脐平面T12——脐与耻骨联合连线中点的平面L1——腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面（三）深筋膜和肌层腹前外侧壁的深筋膜薄弱，包裹各肌表面肌层的肌肉包括：腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌1、腹直肌位置：白线两侧形态：形似宝剑，上宽下窄。起止：胸骨剑突、5～7肋软骨前面→耻骨联合和耻骨嵴特点：腹直肌前面有3-4条横行的腱划，与腹直肌鞘前层紧密结合，手术时不易剥离；腹直肌鞘后层无腱划，与腹直肌结合疏松，手术时易剥离。腹直肌鞘：是包裹腹直肌的腱纤维性鞘，由腹壁三层扁肌的腱膜构成。腹直肌鞘分前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜构成，后层由腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜构成。两层在腹直肌的外侧缘形成凸向外的弧线，称半月线。弓状线：在脐下4～5cm处，三层扁肌的腱膜均参与构成前层，腹直肌鞘后层缺如，其下缘游离，呈弧线，称弓状线，又名半环线。（1）腹直肌鞘腹直肌鞘断面（2）白线白线：位于腹前壁正中线上，由腹部三层扁肌的筋腱膜交织而成，上起剑突，下达耻骨联合。坚韧，血管少，上宽下窄。在脐周形成脐环。白线切口的优缺点：①优点：损伤少，出血少。②缺点：供血不足，伤口愈合慢。白线2、扁肌腹前外侧壁深层的血管①腹壁上动脉：是胸廓内动脉的终支。②腹壁下动脉：发自髂外动脉。上述两动脉走行于腹直肌鞘后层与腹直肌后面之间，彼此吻合。③旋髂深动脉：发自髂外动脉，是此区深层结构（肌肉、髂骨）的营养血管。上述动脉有同名静脉伴行。•第7→11肋间神经和肋下神经→腹内斜肌和腹横肌之间→腹前外侧壁肌和皮肤。•髂腹下神经：髂前上棘内侧２～３cm处→腹内斜肌→腹股沟管浅环上方3～4cm处穿出→耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉•髂腹股沟神经：在髂腹下神经的下方→腹股沟管→精索上方→出浅环→阴囊（男）和大阴唇（女）肌支→腹壁下部的肌肉。腹前外侧壁深层的神经生殖股神经在髂总血管附近分为生殖支和股支。生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。分布于提睾肌和阴囊肉膜。腹股沟区的神经（四）腹横筋膜位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，为腹内筋膜（腹壁肉膜的深筋膜的总称）的一部分，向上连膈下筋膜，向下续髂筋膜及盆筋膜，该筋膜与腹横肌结合疏松，与腹直肌鞘后层紧密愈着，手术时常作为一层切开。（五）腹膜下筋膜腹膜下筋膜：又名腹膜下脂肪，为腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，将腹横筋膜与壁腹膜分开形成一潜在的间隙。临床上可通过此间隙对膀胱、肾等脏器在腹膜外施行手术，可不进入腹膜腔。（六）壁腹膜壁腹膜：为腹前外侧壁的最内层，向上移行为膈下的筋膜，向下移行为盆腔的筋膜，脐以下的壁腹膜在腹前壁内面，覆盖于韧带和血管的表面，形成五条皱襞。中间的为脐正中襞，内含脐尿管索；外侧的为脐内侧襞，含脐动脉索；最外侧的为脐外侧襞，其内有腹壁下动脉和腹壁下静脉，又名腹壁下动脉襞。在腹股沟韧带的上方，脐外侧襞的内侧和外侧分别形成腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，腹股沟内侧窝正对腹股沟浅环，腹股沟外侧窝正对深环，这些窝是腹前外侧壁的薄弱部位，腹腔内容物可由此突出形成腹股沟疝。壁腹膜形成的五襞、五窝脐正中襞（1条）脐内侧襞（2条）脐外侧襞（2条）膀胱上窝（1个）腹股沟内侧窝（2个）腹股沟外侧窝（2个）二、腹股沟区●境界上界：髂前上棘→腹直肌外侧缘的水平线内侧界：腹直肌外侧缘外侧界：腹股沟韧带●形态：三角形●特点：①腹外斜肌在此部形成薄的腱膜②腹内斜肌与腹横肌的下缘与腹股沟韧带内侧部之间有一狭窄的间隙，无肌覆盖③精索或子宫圆韧带通过腹股沟管，使腹壁在此处形成一条潜在的腔隙。综上所述：此区是腹前壁的薄弱部位，是疝的好发部位。常见的腹股沟区疝有：经腹股沟管突出的斜疝经海氏三角突出的直疝（一）层次•皮肤•浅筋膜•腹外斜肌腱膜•腹内斜肌和腹横肌•腹横筋膜•腹膜外脂肪•壁腹膜1、皮肤及筋膜皮肤浅筋膜浅层浅筋膜深层2、腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜→精索外筋膜↓腹股沟韧带（髂前上棘→耻骨结节）↓腔隙韧带↓耻骨梳韧带（上述三个韧带在临床疝修补术中意义重大）↓皮下环：耻骨结节外上方，三角形（髂腹下神经和髂腹股沟神经从皮下环上方和精索的前外侧浅出，疝修补术时应避免损伤。①腹股沟管浅环：在耻骨结节外上方，三角形，有精索或子宫圆韧带通过。②腹股沟韧带③反转韧带④腔隙韧带（陷窝韧带）⑤耻骨梳韧带腹外斜肌腱膜形成的结构腹外斜肌腱膜形成的结构示意图3、腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌：两肌的下缘弓形越过精索上方行向内侧，至腹直肌外缘处绕至精索后方移行为腱膜，腱膜融合构成腹股沟镰（联合腱），止于耻骨梳内侧端。腹内斜肌和腹横肌下部的部分纤维包绕精索，向下进入阴囊，形成提睾肌。腹股沟镰、提睾肌提睾肌腹股沟镰4、腹横筋膜腹横筋膜：是腹内筋膜的一部分，其下部增厚形成：①腹直肌筋膜。②腹股沟管后壁。③腹股沟管深环。④深环内侧增厚形成窝间韧带。⑤精索内筋膜。腹横筋膜腹横筋膜腹膜外筋膜：位于腹横筋膜与壁腹膜之间，主要结构为脂肪组织，其脂肪组织与腹膜后间隙的脂肪组织相连续，其内有腹壁下动脉等结构通过。5、腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外筋膜腹股沟区的神经定义：是位于腹股沟韧带内侧半上方的长约4→5cm的斜行的肌性裂隙。通过结构：有精索（男性）或子宫圆韧带（女性）、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。组成：两口四壁两口：①外口（皮下环）（浅环）：耻骨结节外上方，三角形，腹外斜肌腱膜构成。②内口（深环）（腹环）：腹股沟韧带中点上方约一横指处，圆形，腹横筋膜构成。四壁：①前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌。②后壁：腹横筋膜、腹股沟镰。③上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。④下壁：腹股沟韧带。临床意义：是腹壁薄弱区之一，是疝的好发部位。二、腹股沟管前壁（腹外斜肌腱膜、腹内斜肌）后壁（腹横筋膜、腹股沟镰）上壁（腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘）下壁（腹股沟韧带）（三）腹股沟三角（Hesselbach三角）腹股沟三角：又名海氏三角，其外侧界为腹壁下动脉，内侧界为腹直肌外侧缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟三角后面平对腹股沟内侧窝，前面平对腹股沟浅环。腹股沟三角处无腹肌，腹横筋膜薄，是腹壁薄弱区之一。腹腔内容物经腹股沟三角突出，经浅环达皮下，称腹股沟直疝。腹腔内容物从深环→腹股沟管→浅环→阴囊或大阴唇皮下，称腹股沟斜疝。腹壁下动脉是深环与腹股沟三角及浅环的分界标志，也是手术时鉴别直疝和斜疝的重要标志。疝囊位于腹壁下动脉外侧的为直疝，位于内侧的为斜疝。斜疝的发病率男性高于女性，斜疝可以回纳，在负重、直立或咳嗽时突出明显睾丸下降与腹股沟疝的关系胚胎早期睾丸位于腹腔后上部，贴腹后壁，3个月末降至髂窝，7个月到腹股沟管深环，出生前降入阴囊。腹膜形成鞘突，随睾丸下降，最后形成睾丸鞘膜与鞘膜腔。穿过腹股沟管的一段鞘突闭锁，形成鞘韧带。睾丸下降不到位，为隐睾。单侧隐睾，难以生育；双侧隐睾，不能生育。鞘突未闭锁，可致先天性腹股沟斜疝或鞘膜积液。第三节腹腔•腹膜腔及其分区•结肠上区的脏器•结肠下区的脏器•腹膜后隙的脏器（一）腹膜腔及其分区腹膜：属浆膜，被覆于腹腔、盆腔内表面及腹腔、盆腔脏器表面。壁腹膜：被覆于腹腔、盆腔内表面的腹膜。脏腹膜：被覆于腹腔、盆腔脏器表面的腹膜。腹膜腔：壁腹膜和脏腹膜所围成的腔隙。小腹膜腔：即网膜囊，位于小网膜和胃的后方与腹后壁之间。大腹膜腔：网膜囊以外的腹膜腔。大、小腹膜腔借肝十二指肠韧带后方的网膜孔相通。男性腹膜腔：完全密闭，为负压，不与外界相通。女性腹膜腔：借输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜的功能：腹膜具有分泌、吸收、防御、再生、支持、保护、固定等功能。1、结肠上区（膈下间隙）膈下间隙：介于膈和横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。肝上间隙：借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙、左肝上后间隙。肝下间隙：以肝圆韧带分为右肝下间隙（肝肾隐窝）和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。膈下间隙2、结肠下区位置：横结肠及其系膜之下分区标志升结肠降结肠肠系膜根乙状结肠系膜根间隙右结肠外侧沟（右结肠旁沟）左结肠外侧沟（左结肠旁沟）肠系膜左窦肠系膜右窦脏器：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠结肠上区：介于膈与横结肠及其系膜之间。含食管腹部、胃、肝、肝外胆道、胰、脾等脏器及其血管、神经、淋巴管等结构。食管腹部长约1～２cm，食管右缘与胃小弯无明显界线，左缘与胃底间有贲门切迹为界。食管前面有迷走神经前干，后面有迷走神经后干走行。动脉来自膈下动脉和胃左动脉的食管支。二、结肠上区的脏器（一）胃胃的位置胃的毗邻胃的韧带胃的动脉胃的静脉胃的淋巴胃的神经胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门平第11胸椎左侧，幽门平第1腰椎右侧。1、胃的位置胃前壁：右侧有左半肝、左侧上部为膈，下部与腹前壁相接触。胃后壁：隔网膜囊与脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官合称胃床2、胃的毗邻3、胃的韧带1.肝胃韧带：即小网膜的左侧