妊娠合并内科疾病

妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并贫血妊娠合并特发性血小板减少性紫癜前言孕产妇四大死因：产科出血※妊娠合并心脏病※（morbidity1.06％；mortality0.73％）产褥感染妊娠期高血压疾病一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（一）妊娠期：早期心肌耗氧量加大末期血容量增加（始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45%）心率加快心排出量增加子宫增大膈肌上升心脏负担加重心脏移位大血管扭曲（二）分娩期第一产程第二产程第三产程心脏负担最重的时期，特别是2nd产程宫缩周围循环阻力血压5～10mmHg子宫血液被挤出（250～500ml/次）中心静脉压胎盘循环停止大量血液涌入全身循环腹压骤减血液向内脏倾流回心血量屏气用力周围循环阻力肺循环阻力腹压内脏血液涌向心脏（三）产褥期宫缩子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环尤其产后3日内血容量暂时性增加，心脏负担加重所以：最易心衰的危险时刻妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内二、妊娠合并心脏病的种类（一）先天性心脏病（跃居第一位）分型包括耐受力处置无紫绀型房、室间隔缺损较好第二产程及产后出血动脉导管未闭时避免心衰发生紫绀型F4、艾森曼格综合征差不宜妊娠，尽早中止（二）风湿性心脏病二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性心衰二尖瓣关闭不全：耐受力较好主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰主动脉瓣关闭不全：耐受力较好（三）、妊高征心脏病无心脏病史的妊高征孕妇产后可缓解多不遗留器质性心脏病变（四）、围生期心肌病妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠3月~产后6月）（五）、心肌炎一般不宜妊娠三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。药物对胎儿亦有潜在毒性其他畸形及先心病发生机会增高四、诊断（一）妊娠合并心脏病的诊断：妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；出现心功能异常的相关症状；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；心脏听诊异常；心电图严重心律失常；胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常（二）心脏病功能分级I一般体力活动不受限制；II一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；III一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；IV不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。（三）妊娠早期心力衰竭的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时HR110bpm，RR20bpm。夜间常因胸闷而坐起呼吸肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失（四）心脏病患者耐受能力的判断一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。五、防治主要死因：心力衰竭&严重感染妊娠期中止妊娠：不宜妊娠者应于12周前中止预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激动/高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食/积极预防和纠正各种不利因素/多不预防性应用洋地黄急性左心衰的紧急处理减轻心脏负担改善肺气体交换增加心肌收缩力包括体位、给氧、用药分娩期妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。产褥期：产后3日内，尤其24h内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能＞III级者不宜哺乳。心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病一、妊娠期肝脏的生理变化血清总蛋白＜60g/L。白蛋白↓碱磷酶↑凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纤维蛋白原约↑50%二、妊娠对病毒性肝炎的影响新陈代谢增加雌激素增多胎儿代谢产物的加入肝脏负担加重并发妊高征分娩的体力消耗三、病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体：早孕反应妊高征产后出血DIC2.对胎儿：致畸、流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡3.母婴传播：病毒种类传播威胁HAV嗜肝RNA病毒粪－口途径产妇HAV病毒血症可感染胎儿HBV嗜肝DNA病毒胎盘传播直接造成胎儿感染软产道传播体液传播HCVRNA病毒母婴传播慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV缺陷性负链母婴传播少见与HBV同时或重叠感染RNA病毒HEVRNA病毒类似HAV孕妇死亡率高四、诊断综合病史、临床表现、辅助检查及病毒性肝炎的潜伏期确诊五、鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损害、妊高征引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害六、预防加强围生期保健、免疫预防接种七、处理1.妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。2.妊娠期重症肝炎：预防治疗肝昏迷：控制血氨增加碳水化合物调整血清氨基酸比值辅酶A、ATP保肝治疗。预防治疗DIC：补充凝血因子酌情应用肝素治疗3.产科处理：妊娠早期：轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊娠。妊中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。避免妊娠延期。分娩期：分娩前数日肌注维生素K1，备新鲜血，宫口开全后胎头吸引或产钳助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。对重症肝炎，积极控制24小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。妊娠合并贫血贫血是妊娠期最常见的合并症，约50％的孕妇合并贫血，以缺铁性贫血最常见。贫血对妊娠的影响对孕妇的影响：１孕妇的低抗力低下。２对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。３并发症发生率增高。４感染对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。妊娠期贫血的诊断标准WHO的标准：外周Hb＜110g/L，红细胞比容＜0.33.我国的标准：Hb＜100g/L，红细胞计数＜3.5×10＾12/L，或红细胞比容＜0.30.妊娠期贫血程度：１、轻度：RBC〔3.0～3.5）×10＾12/L，Hb91～100g/L。２、中度：RBC〔2.0～3.0）×10＾12/L，Hb61～90g/L。３、重度：RBC〔1.0～2.0）×10＾12/L，Hb31～60g/L。４、极重度：RBC1.0×10＾12/L，Hb≤30g/L。一、缺铁性贫血缺铁性贫血（irondeficiencyanemia）是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95％妊娠期缺铁的发生机制铁的需要量增加是缺铁的主要原因。孕妇每日需铁4mg，每日饮食中含铁10～15mg，吸收率仅有10％〔1～1.5mg）。妊娠后半期铁的最大吸收率达40％。仍不能满足要求。如不补充铁剂，易耗尽体内储存铁而造成贫血。（一）诊断依据病史：有月经过多等慢性失血性疾病史、有长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱等。临床表现：轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、口腔炎、舌炎。实验室检查：①、血象：外周血涂片为小细胞低色素刑贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。②、血清铁浓度：能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为7～27umol/L，若＜6.5umol/L，可诊断为缺铁性贫血。③、骨髓象：红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小，尤以细胞外铁减少明显。（二）预防妊娠前积极治疗失血性疾病，以增加铁的储备孕期加强营养,进食含铁丰富的食物产前检查时，常规检测血常规。妊娠4个月起，常规补充铁剂，硫酸亚铁0.3g/日。（三）治疗治疗原则：补充铁剂，去除导致缺铁的原因。补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3gTid，同时服维生素C0.3g及10％稀盐酸0.5～2ml，促进铁的吸收。对重度贫血，不能口服者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射，应从小剂量开始，第一日50mg，无副反应，第二日增至100mg.每日一次。输血：当Hb＜60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产术者，应少量多次输血。输浓缩红细胞更好。产时产后处理：中重度贫血产时应配血备用。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染治疗。二、巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia）是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞型贫血，其发病率国外0.5％～2.6％，国内为0.7％。（一）病因叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶。缺乏可使DNA合成障碍，全身细胞受累，尤以造血系统最明显，特别是红细胞系统。来源缺乏或吸收不良。偏食、慢性消化系统疾病，烹调方法不当。妊娠期需要量增加。正常妇女每日需要叶酸50～100ug，孕妇每日需300～400ug.排泄增多。叶酸在尿中排泄增多。（二）对孕妇及胎儿的影响严重贫血时，妊娠期并发症增多可致胎儿神经管等多种畸形，胎儿生长受限、死胎等发生率高。（三）临床表现与诊断贫血：妊娠中、晚期出现，起病较急，为中、重度贫血。表现乏力、头晕、心悸、气短等。消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、舌炎等。周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等异常感觉。其它：水肿、表情淡漠等实验室检查：实验室检查１、外周血象：为大细胞性贫血，红细胞的比容降低，MCV≥100fv，MCH＞32pg，大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多，网织红细胞减小，血小板减小。２、骨髓象：红细胞系统呈巨幼细胞增多，占骨髓细胞总数的30％～50％，核染色质疏松，可见核分裂。３、血清叶酸值＜6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值＜227nmol/L（100ng/ml）提示叶酸缺乏。若叶酸正常，应测孕妇血清维生素B12值，若＜74pmol/L提示维生素B12缺乏。（四）防治加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食富含有叶酸的食物。有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始每日口服叶酸0.5～1mg，连续8～12w。补充叶酸：叶酸5mg口服Tid,或每日肌注叶酸15mg,直至症状消失。如效果不理想，应检查有无缺铁，同时补充铁剂，有神经系统症状者，应同时补充B12.维生素B12：100ug每日1次肌注，连续两周后改为每周2次，直至Hb恢复正常。Hb＜60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。三、再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplasticanemis），简称为再障，是骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷，导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减小为主要表现的一组综合症。发病率0.03～0.08％。（一）再障与妊娠的相互影响半数为原因不明的原发性再障，妊娠不是再障的原因，但妊娠可使病情加重。妊娠期并发症增多，如贫血性心脏病、出血、感染、妊娠期高血压疾病。Hb＞60g/L对胎儿影响不大，否则，对胎儿不利，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。（二）临床表现及诊断主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血，反复感染。分为急性、慢性两种型，孕妇以慢性多见。贫血呈正常细胞型，全血细胞减小。骨髓象可见多部位增生减低或重度减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减小，淋巴细胞相对增高。（三）处理妊娠期：①治疗性人工流产病情未缓解时妊娠，应在做好输血的准备下行人工流产。妊娠中、晚期在严密监护下继续妊娠至足月。②支持疗法：加强营养，吸氧，小量、间断、多次输新鲜血，或间断输成分血。③有明显出血倾向者