妊娠合并肺动脉高压的诊治

定义肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构和或功能的改变，表现为以肺血管阻力逐渐升高为特点的临床综合征正常人静息状态下的平均肺动脉压(PAP)为11∽17mmHg(1mmHg=0.133kPa),正常上限为20mmHg静息状态下右心导管测定的平均肺动脉压≧25mmHg,即定义为PH产科临床：超声检测肺动脉收缩压≥30mmHg作为诊断标准；30～49mmHg为轻度，50～79mmHg为中度，≥80mmHg为重度2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension概述.大约60%患者孕前伴有肺动脉高压，30%孕期时才发现肺动脉高压，对孕妇和医务工作者是极大的挑战妊娠合并肺动脉高压的患病率为15/1，000，000（法国），1.1/100,000（英国）现代医疗水平下，妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率仍高达30-50%在美国，还没有关于妊娠合并PAH治疗的指南!只有一些通过PAH新的治疗方法和采用多学科治疗方法改善母儿预后的相关病例报告Lung(2012)190:155–160CardiolRev.2013;21:167–173SeminPerinatol.2014;38:289–294AmJRespirCritCareMed.2006;173:1023–1030NICE（2013）肺动脉高压分类根据病因不同,将PH分为5类：第1类:动脉型PH(pulmonaryarterialhypertension,PAH)：IPAH(特发性)、遗传性PH、药物和毒物诱导的PH、疾病相关性PH（结缔组织病相关性PH、HIV感染相关性PH、先天性心脏病相关性PH、血吸虫病相关性PH、慢性溶血性贫血所致PH、新生儿持续性PH）第1'类:肺静脉闭塞病和(或)肺毛细血管瘤病第2类:左心疾病所致PH第3类:肺部疾病/低氧所致PH：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、伴有限制和阻塞性通气功能障碍的其他肺疾病、睡眠呼吸紊乱、肺泡低通气疾病、慢性高原暴露、肺发育异常第4类:慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5类:原因不明和(或)多因素所致PH：血液系统疾病、系统性疾病、代谢病等SimonneauG.JAmCollCardiol.2013妊娠合并PH最常见的是继发于先天性心脏缺损分流的晚期并发症艾森曼格综合征和IPAH肺动脉高压分类根据肺血流动力学特征,将PH分为:1.毛细血管前PH:平均肺动脉压≧25mmHg,肺毛细血管楔压≦15mmHg2.毛细血管后PH:平均肺动脉压≧25mmHg,肺毛细血管楔压15mmHg第1、1c、3、4、5类属于毛细血管前PH,而第2类属于毛细血管后PH发病机制肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉主要功能是进行气体交换血流动力学有以下四大特点：①压力低：正常静息时肺动脉压平均压为（12±2）mmHg，收缩压不超过25mmHg②阻力小：因肺血管短、管壁薄、扩张度大；③流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液，但其流程远较体循环为短④容量大：肺血管床面积大，可容纳900mL血液，占全血量的9%肺动脉压=肺血管阻力×肺血流量＋左心房压力妊娠合并肺动脉高压的病理生理改变妊娠SVR↓CO↑高凝状态氧耗右向左分流↑肺栓塞右室衰右室扩张缺氧低血压左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神经反射静脉回流↑分娩血容量酸中毒InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2011病理改变NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery肺动脉高压由肺动脉循环血流受限引起，导致肺血管阻力病理性升高，最终引起右心衰。大量的细胞增殖及凋亡减少使得血管管腔变小，这是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大约20%的患者是因为血管收缩过强Circulation.2009;119:2250–2294肺内皮细胞和平滑肌细胞的相互作用Proc.2009;84:191–207诊断和评估病史、症状及体征.chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.血化验BNP、renal,liver,andneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.心电图、胸片右心导管检查——金标准多普勒超声心动图——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction世界卫生组织基于NYHA心功能分级修订的PH功能分级•I级：PH患者体力活动不受限。日常的体力活动不会引起不相称的呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥•II级：PH患者体力活动轻度受限,静息时无不适,日常体力活动引起不相称的呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥•III级：PH患者体力活动明显受限,静息时无不适,低于日常的体力活动引起过度呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥•IV级：PH患者进行任何体力活动时即可出现症状,有右心衰竭的体征,静息时即可能出现呼吸困难和(或)乏力,体力活动时症状加重EurHeartJ.2011;32:3147–3197妊娠合并肺动脉高压的评估与随访妊娠合并肺动脉高压患者治疗性流产早孕期中孕期晚孕期停止使用ETRA及华法林等药物转至上级医院看病每月去一次医院每月进行超声心动图、BNP、6MWT检查优化肺动脉高压治疗方案开始LMWH--卧床休息或住院时若发展为右心衰，建议终止妊娠。产科专家，肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法每月去一次医院每月进行超声心动图、BNP、6MWT检查开始LMWH--卧床休息或住院时优化肺动脉高压治疗方案产科专家，肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法每月去一次医院每月进行超声心动图、BNP、6MWT检查开始LMWH--卧床休息或住院时孕34w左右择期剖宫产术后ICU密切监护治疗流程PAH患者妊娠成功教育计划生育专家治疗PH专家心内科专家产科专家临床护理专家麻醉师新生儿医生围生期处理一般护理休息吸氧抗凝利尿剂正性肌力药多巴酚丁胺去甲肾上腺素升压素PAH治疗方法NO前列环素西地那非分娩产后在ICU监护早孕期尽可能早终止妊娠预防继续妊娠（23w）JClinPract,August2011,65(Suppl.172),6–14肺动脉高压患者的治疗方法药物注意事项改变生活方式氧疗多休息以减少心肌需氧量，低盐饮食休息时侧卧位在睡眠及呼吸困难时吸氧，使PaO270mmHg抗凝推荐使用低分子肝素钠围生期抗凝治疗应密切监护，减少出血及血肿的风险利尿剂建议托拉塞米，呋塞米禁用甲基丙烯酸及螺内酯密切监护，避免液体负荷过重保持电解质平衡正性肌力药多巴胺去甲肾上腺素升压素正性肌力作用，有利于右心室和肺间的循环升高循环压力，缓和右室缺血维持循环血压二不使右室功能恶化血管扩张药钙通道阻滞剂NO前列环素西地那非内皮素拮抗剂（波生坦）只在血管扩张剂实验为有反应型使用NO可经鼻腔或气管内给予依前列醇为B级，伊洛前列素为C级西地那非较安全但用药经验有限禁忌使用，易致畸形麻醉医师在PH患者围术期作用？•完善的术前评估,尤其是正确评估肺动脉高压及肺血管病变的可逆程度•围术期肺保护和循环支持•预防和避免可能因麻醉和手术因素引起/加重肺动脉高压的因素•针对肺动脉高压右心衰治疗PH患者围手术期处理原则•两条原则：1.防止低血压（右心室缺血风险）2.防止肺动脉压急性升高（肺动脉高压危象、右心衰风险）妊娠合并肺动脉高压的治疗没有标准方案，良好的预后依赖多学科详细制定的个体化治疗方法肺动脉高压的患者的术前评估及处理•1.多学科团队，麻醉师，PH专家，外科医生•2.评估手术适应症•尽可能避免急诊手术•评估手术的风险及优点•3.评估PH的病因和严重程度•病史及临床检查•ECG心电图•胸片•肺功能检查•BNP•6分钟步行实验•多普勒超声心动图•右心导管检查（患者有右心衰表现时）•4.评估合并症•5.尽可能在手术前定好PH治疗方案，控制好右心功能。•使用PH特殊治疗方案及利尿剂。•6.抗凝•抗凝治疗中的患者在术前可停止抗凝•因其他原因行抗凝治疗的患者应根据中断药物及手术出血的风险决定是否继续用药CHEST2013;144(1):329–340PH患者术中及术后处理一般治疗--继续术前肺动脉高压治疗药物--控制液体平衡--避免血容量过多/过少--确保止疼足效--维持循环灌注压--避免循环血管扩张剂--维持窦性节律--必要时用升压药物--使右室后负荷增加降到最少--纠正低氧血症及酸中毒--肺特异性血管扩张药--防止并积极治疗右室缺血和右心衰插管--阿片类药物，咪达唑仑，依托咪酯减少交感神经性和心肺反应--迅速插管避免呼吸性酸中毒--应对好插管后低血压诱导--阿片类药物，利多卡因--肌松药监护--循环血压-病情不稳定患者动脉血压无创检测--中心静脉压或肺动脉压插管检测--混合静脉O2--经食管超声心动图麻醉时机械通气--使用低流量通气保护肺（6ml/kg，压力30cmH2O）--通过增加FiO2而非PEEP来优化氧合作用维持--吸入性麻醉药--阿片类及肌松药右心缺血及右心衰治疗原则I）动态监测II）维持足够的全身灌注压III）诊断并治疗并发症IV）降低右室后负荷V)防止右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，开始机械循环支持--维持足够右室前负荷：CVP：12-15mmHg--升压药维持收缩压：多巴胺或者去甲肾上腺素MSBP60-65mmHg--维持正常心肌收缩力子痫前期，心律失常，感染，电解质紊乱，贫血--积极治疗缺氧--治疗酸中毒呼吸（维持PaCO2:35-45mmHg）代谢（维持正常PH值）--防止低氧血症和战栗--防止AWpressure大幅波动--肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加↓--机械循环支持（超滤）--主动脉球囊反搏--体外膜肺氧合分娩时机及注意事项•分娩时间:孕34周左右计划终止妊娠，腰硬联合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宫产（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2010;117:565–574.）.依据个体情况，部分患者PH较轻，孕期情况稳定，可较晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractResClinObstetGynaecol.2014;28:579–591.）•阴道分娩不视为绝对禁忌多数严重PH病例计划剖宫产是更好的选择手术时可采取侧卧位经阴道分娩剖宫产优点血容量改变小出凝血并发症少感染几率小可以在相对稳定的状态下择期进行处理紧急情况（产妇出血恶化及胎儿窘迫）缺点第二产程延长，不可控制的引阴道出血和血流动力学改变的不利影响麻醉的风险增加血容量改变大更多出凝血并发症感染风险大PAH患者分娩方式(%)CardiologyinReview2013;21:167–173麻醉方式•全身麻醉和椎管内麻醉已成功用于PH患者的剖宫产手术中•对于NYHAI-II级患者可以考虑椎管内麻醉。对于NYHAⅢ-Ⅳ级患者全身麻醉通常是更好的选择•尽可能的采用对血管扩张和心脏抑制影响小的麻醉药如咪唑安定和芬太尼•术中可能需要使用正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）Chest.2013;143:1330–1336硬膜外麻醉全麻优点对心肌收缩力及肺血管阻力影响小出血风险减低缺点抗凝治疗的患者禁忌交感神经阻滞可能造成血流动力