软组织恶性肿瘤的综合治疗

软组织肉瘤的诊治进展上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科郝平流行病学☼软组织肉瘤（STS）源于中胚层，组织学表现各异☼年发病率2.4-5/10万，占成人恶性肿瘤1%，儿童15%，好发年龄30-50岁☼发病部位四肢60%，躯干19%☼组织亚型有100余种，最常见的为多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤流行病学☼呈现局部侵袭性、浸润性或破坏性生长、可复发和远处转移（多肺转移）☼临床治疗以手术治疗为主，结合放疗、化疗、靶向治疗等综合手段☼I、II、III、IV期的五年生存率分别为90%、70%、50%、10%，总体五年生存率在50-60%☼影响预后因素为年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、组织学分级、是否存在转移和转移部位诊断：方法☼病史、体检、影像学检查（B超、CT、MRI、PET-CT）☼病理检查（金标准）包括穿刺活检、切开活检☼传统组织学检查是病理学诊断的基础☼免疫组化在STS诊断和鉴别诊断起非常重要的作用，而且对于指导靶向治疗或预测肿瘤生物学行为等应用前景广阔，但仍为辅助手段，不能替代传统组织学检查诊断：免疫组化诊断：免疫组化诊断：分类诊断：分类诊断：分期治疗：手术☼保留足够切缘的外科手术切除始终是局限期STS的标准治疗模式☼保肢适应证：保肢手术可以获得一个满意的外科边界、重要血管神经未累及、软组织覆盖良好、预计保留肢体功能好于义肢、远处转移不是保肢禁忌☼截肢适应证：患者要求截肢、重要血管神经受累、缺乏保肢后骨或软组织重建条件、预计义肢功能好于保肢、区域或远处转移不是截肢禁忌治疗：手术☼国际抗癌联盟（UICC）提出手术边界：R0切除，显微镜下无肿瘤残留；R1切除，显微镜下肿瘤残留；R2切除，肉眼肿瘤残留☼美国骨肌肿瘤协会提出手术边界：根治性切除、广泛切除、边缘切除、囊内切除☼非计划切除：发生率18-59%，多数需要扩大切除，需要根据是否已达安全的外科边界、是否已大范围污染周围的血管神经组织、根据病理诊断确认是否放化疗有效、两次手术的时间间隔判断是否需要扩大手术及手术时机治疗：化疗☼化疗敏感的肿瘤：骨外骨肉瘤、横纹肌肉瘤、多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤☼术前化疗适应证：化疗敏感、肿瘤大于5厘米、肿瘤与重要血管神经关系密切、局部复发或远处转移☼术后化疗适应证：化疗敏感、年轻患者、肿瘤巨大、位于四肢、分化程度差、局部复发再次手术切除后治疗：化疗☼常用药物：异环磷酰胺、多柔比星、氮烯咪胺、依托泊甙、顺铂、卡铂、多西他赛、吉西他滨☼常用方案：AI、MAID、IDE、GT等☼要求足够的剂量强度和时间密度治疗：放疗☼放疗的适应证：位于四肢、直径大于10厘米、病理为高度恶性、I期的低度恶性STS切缘小于1厘米、II-IV期的高度恶性STS☼术后放疗为辅助放疗，能有效地防止软组织肉瘤局部复发，无论肿瘤的分期、浸润深度、恶性程度和手术切缘状态，5年局部控制率可达90%，对于高度恶性、肿瘤大、部位深、切缘阳性的效果更好，但不能提高总生存率☼术前放疗为新辅助放疗，可以使较大的瘤体缩小、提高保留肢体功能完整切除肿瘤的可能，还可以降低肿瘤细胞活性、消灭亚转移灶、降低局部种植、转移、复发的机会、提高局部控制率治疗：放疗☼术前放疗的优势在于晚期放射并发症减少（骨折、纤维化、水肿、关节僵硬），提高生活治疗，劣势在于增加切口并发症☼术后放疗的优势在于病理明确便于组织分型、准确估计照射靶区的范围，劣势在于晚期并发症因靶区范围大而增加，骨折概率增加☼3D适形放疗、调强放疗可以产生高度适合靶区的剂量分布，且可以分散骨与软组织的剂量，起保护作用治疗：靶向☼抗肿瘤靶向药物可分为单抗和小分子抑制剂两类，靶点蛋白可以使细胞分化群表面标志物、生长因子相关蛋白、血管内皮生长因子、表皮生长因子受体-2等☼通过结合和中和配基、占据受体结合位置、阻滞肿瘤细胞内受体信号传导或干扰下游胞内分子等治疗：靶向☼伊马替尼：酪氨酸激酶抑制剂，特异性抑制Bcr-Abl、KIT、FMS，最早用于STS的靶向治疗，用于隆突样皮肤纤维肉瘤☼贝伐单抗：可以特异性结合VEGF，阻碍其与内皮细胞表面受体结合，抑制生物学活性，减少血管生成，抑制肿瘤生长，还可以影响肿瘤血管、促进化疗药物到达肿瘤细胞☼索拉菲尼：可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导直接抑制肿瘤生长，通过抑制VEGFR和PDGFR阻断血管生成而间接抑制肿瘤生长治疗：靶向☼帕唑替尼：特异性靶向血管生成和肿瘤细胞增殖相关抗体的小分子酪氨酸激酶抑制剂，对滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤有效☼mTOR抑制剂：抑制雷帕霉素靶蛋白抑制肿瘤生长，对STS效果有限诊治流程诊治流程诊治流程诊治流程