腰椎间盘突出的区域定位及意义

腰椎间盘突出症的区域定位及意义宜昌市中心人民医院脊柱外科刘扬腰椎间盘突出腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。2腰椎间盘突出症腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。3腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病。4腰椎间盘突出症的分类分型多种多样5根据突出位置分型6中央型：髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经，引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍7旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根及马尾神经。8旁侧型：髓核突出于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。9极外侧型：少数（约占3%）髓核突出位于椎间孔内（椎间孔内型）或位于椎间孔外侧（椎间孔外型），压迫椎间孔内的神经根或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。10根据髓核突出顶点与神经根位置关系分型（旁侧型）11根肩型：髓核突出于神经根的前外侧（肩部），将神经根压向后内方，引起根性放射性痛。腰椎多向健侧侧弯，以减轻压迫，健侧椎旁肌产生保护性痉挛。12根腋型：髓核突出位于神经根的前内方（腋部），将神经根压向后外方，引起根性放射散痛。腰椎多向患侧侧弯，以减轻压迫，患侧椎旁肌产生保护性痉挛。13根前型：髓核突出位于神经根的前方，将神经根向后挤压，引起根性放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈活动受限，多无侧弯。14按髓核突出的程度分型隆起型破裂型游离型15隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，因局部薄弱髓核突出。突出物多呈半球形隆起，表面光滑完整。16破裂型：纤维环完全破裂，髓核碎块由裂口突出，突出物多不规则，有时呈菜花状。17游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块由破裂口脱出，游离于后纵韧带之下或穿过该韧带进入椎管，也可向头或尾侧移位达椎体平面或相邻的椎间盘平面。个别病例髓核碎块破入硬膜囊引起马尾神经严重损害。1819按照规定突出的椎间盘小于50%（180°）局部突出的椎间盘小于25%（90°）广泛突出的椎间盘在25%~50%（90°~180°）椎间盘对称性突出在50%~100%，就叫椎间盘膨出，而不是突出。膨出是对椎间盘形态的描述，而不是诊断学分类椎间盘边缘非对称突出在50%~100%，常见于脊柱侧凸，则不能认为是突出突出的椎间盘根据突出的形状,分为突出和脱出20根据椎间盘突出是否可还纳分型（自行还纳或经非手术治疗还纳可逆性椎间盘突出（如隆起型突出）不可逆性突出（如游离型突出、突出物纤维化、钙化或粘连）21以上分类分型都是在平面上进行22立体结构2324腰椎间盘突出物在椎管内是三维空间分布，影像区域定位能在三维空间上较好的描述突出物的特征。随着医学影像技术的发展，特别是CT、MRI技术的发展，腰椎间盘突出症的影像学表现不再仅仅局限于水平方向，其矢状位成像技术也逐渐成熟。25Y轴——冠状轴(额状轴)：呈左右方向平行于地面,与矢状面互相垂直的轴.X轴——矢状轴：呈前后方向平行于地面,与冠状面互相垂直的轴.Z轴——垂直轴：呈上下方向垂直干地面的轴.2627矢状位水平位冠状位2829胡有谷分区30胡有谷,吕成昱.腰椎间盘突出症的区域定位[J].中华骨科杂志,1998(01):14-16.矢状位：31矢状位根据突出的椎间盘相对于其上下方椎体终板延长线的位置分为椎间盘层面（Ⅰ层面）；椎间盘上层面（Ⅱ层面）；椎间盘下层面（Ⅲ层面）。32椎间盘层面（Ⅰ层面）：盘黄间隙33椎间盘上层面（Ⅱ层面）：上一椎体的椎弓根下缘至椎间盘上界。约为椎体高度的1/334椎间盘下层面（Ⅲ层面）：椎间盘下界至下一椎体的椎弓根下缘平面，此层高约为椎体高度的2/3。35高度游离的椎间盘脱出定义高度游离的椎间盘脱出（HerniatedIntervertebralDisc，HIVD）为：在MRI的T2加权象的矢状位图像上，脱出的髓核从相邻终板向上游离至上一腰椎的椎弓根下缘或向下超过下一腰椎的椎弓根下缘。3638LeeS,KimSK,LeeSH,etal.Percutaneousendoscopiclumbardiscectomyformigrateddischerniation:classificationofdiscmigrationandsurgicalapproaches[J].EuropeanSpineJournal,2007,16(3):431–437.391区：上位椎弓根下缘向下3mm的区域2区：上位椎弓根下缘3mm以下至椎体上缘区域3区：下位椎体上缘到下位椎弓根中心区域4区：下位椎弓根中心到下位椎弓根下缘区域404142BonnevilleJF.Latopografiasimbolicadelleerniediscalilombari[J].1992,5(4):427-431.冠状位43冠状位：正中区（1区）：中心椎管区旁正中区（2区）：关节下区（侧隐窝）外侧区（3区）：椎弓孔区（椎弓根区）极外侧区（4区）：椎间孔外侧区（极外侧区）444546FardonDF.Nomenclatureandclassificationoflumbardiscpathology.[J].Spine,2001,26(5):461-462.1、2区：两侧椎弓根内界，椎间盘后界中1/3——1区——中央区481、2区：两侧椎弓根内界，椎间盘后界左、右1/3——左、右侧2区——旁中央区493区：椎弓根内外界之间，即在在椎间孔界之间，也称外侧区504区：椎弓根外侧以外。也称极外侧区51水平位：矢状径分为四等分，分别命名a域、b域、c域、d域52a域b域c域d域其它水平位分区方式555657BonnevilleJF.Latopografiasimbolicadelleerniediscalilombari[J].1992,5(4):427-431.thesystemofGlenn58Wiltse“Glenn”评分系统基础上通过描述性语言“正常、轻度、中度、较重、严重”或数字“1~5”来指明病变的大小。59WiltseLL,BergerPE,MccullochJA.Asystemforreportingthesizeandlocationoflesionsinthespine.[J].Spine,1997,22(13):1534-7.腰椎间盘突出症的区域定位意义腰椎间盘突出症的区域定位意义精确定位诊断L1/2（Ⅰ~Ⅲ层，2区，右，c域）61腰椎间盘突出症区域定位统计数据——陈伯华62单节段突出49790%双节段突出519%三节段突出21%合计5504975120100200300400500600单节段突出双节段突出三节段突出腰椎间盘突出症定位统计单节段突出双节段突出三节段突出腰椎间盘突出症区域定位统计数据——陈伯华63节段统计L1/210.2%L2/361.0%L3/4396.4%L4/526744.1%L5/S129248.3%合计6051639267292050100150200250300350L1/2L2/3L3/4L4/5L5/S1图表标题L1/2L2/3L3/4L4/5L5/S1腰椎间盘突出症区域定位统计数据——陈伯华64层面Ⅰ26343%Ⅱ81%Ⅲ505%Ⅰ~Ⅱ315%Ⅰ~Ⅲ22938%Ⅱ~Ⅲ244%合计6052638503122924050100150200250300ⅠⅡⅢⅠ~ⅡⅠ~ⅢⅡ~Ⅲ腰椎间盘突出症区域定位统计数据——陈伯华65区1区386.3%2区38964.3%3区284.6%4区60.1%1~2区14423.8%合计605383892861440501001502002503003504004501区2区3区4区1~2区腰椎间盘突出症区域定位统计数据——陈伯华66域a域7913.1%b域27245.0%c域15125.0%d域10317.0%合计60579272151103050100150200250300a域b域c域d域手术组及非手术组区域定位统计分组层面区域ⅠⅢⅠ~ⅢⅠ~ⅡⅠ~Ⅱ~Ⅲ21~22~32~1~21~2~3abcd手术组36415——214339104015263.20%7%26.30%3.50%1.80%75.40%5.30%15.80%1.80%0.00%70.20%26.30%3.50%非手术组386102——63854323312067.90%10.70%17.90%3.60%10.70%67.90%8.90%7.10%5.40%41.10%55.40%3.50%0.00%胡有谷,吕成昱.腰椎间盘突出症的区域定位[J].中华骨科杂志,1998(01):14-16.腰椎间盘突出症区域定位统计数据本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据合计61人合计95个间隙68腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据性别70腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据4021051015202530354045男女性别分布40,66%21,34%性别分布男女累计间隙分布71腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据33225105101520253035单节段双节段三节段四节段累计间隙分布33,54%22,36%5,8%1,2%累计间隙分布单节段双节段三节段四节段间隙分布72腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据328364605101520253035404550L1/2L2/3L3/4L4/5L5/S1间隙分布3,3%2,2%8,9%36,38%46,48%间隙分布L1/2L2/3L3/4L4/5L5/S1突出方向腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据2334380510152025303540LRM突出方向23,24%34,36%38,40%突出方向LRM层74腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据54271310102030405060ⅠⅠ~ⅢⅡ~ⅠⅡ~Ⅲ层54,57%27,28%13,14%1,1%层ⅠⅠ~ⅢⅡ~ⅠⅡ~Ⅲ区75腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据101236811010203040506070801241~21~32~3区10,10%12,13%3,3%68,72%1,1%1,1%区1241~21~32~3域76腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6月进入临床路径患者数据315010130102030405060abcd无法统计域31,33%50,53%10,10%1,1%3,3%域abcd无法统计统计小结：男性多发：男40＞女21；单节段33＞双节段22＞三节段5＞四节段1发病间隙：L5/S1（46）＞L4/5（36）＞L3/4（8）＞L1/2（3）＞L2/3（2）层：Ⅰ层（54）＞Ⅲ层（27）＞Ⅱ层（13）区：1~2区68.72%占大多数域：a域（31.33%）、b域（50.53%）占大多数数据不全，仅统计了6个月的部分手术数据。未统计非手术治疗患者数据，样本不完全。有一定主观性。78本院腰椎间盘MR扫描水平扫描仅对Ⅰ层进行扫描。本院腰椎间盘CT扫描水平扫描对Ⅱ~Ⅲ层进行扫描。故对于本院的CT/MR需将两者结合评估。腰椎间盘突出症的区域定位意义病情严重程度作出评估可以继续进行的工作，将VAS评分、ODI评分等与椎间盘区域定位进